【专家简介】
余坚忍院长，博士、主任医师。北京宝岛妇产医院院长、台湾妇女泌尿暨盆底松弛医学会理事、台湾尿失禁协会理事、台湾台北市立联合医院妇幼医疗部部主任、台湾高雄荣民总医院妇产部部主任、台湾国立阳明医学院妇产科副教授。台湾国防医学院妇产科副教授。

 

【采访正文】
妇产科在线：余院长您好，感谢您接受妇产科在线记者的采访。随着人类寿命的延长和生活质量的提高，女性盆底功能障碍（FPFD）已成为影响女性生活质量的5种常见慢性疾病之一。众所周知。您是中国海峡两岸女性盆底疾病方面的专家，您能谈一下国内女性盆底功能障碍性疾病的诊治现状吗？
余坚忍院长：国内妇女盆底功能障碍性疾病以发生率来说，台湾和内地有区别。在台湾，妇科生产次数较多，而内地大多数妇女是生一胎。发生率相对较低。
    盆底功能障碍主要分为两类，一类是脱垂，一类是尿失禁。脱垂的妇女生产一次就严重一次，所以其发生率是直线上升的。尿失禁的发生率是比较平缓的上升趋势。在台湾，妇女发生脱垂的几率大，因为它是一种结构的断裂，而尿失禁是功能性的，功能性的疾病可以有代偿性的恢复，脱垂是解剖结果上的一种伤害，所以会越来越严重。侧重点上，在台湾因严重的脱垂较常见，所以更侧重脱垂，第二位是尿失禁。在内地尿失禁发病率稍多一些，严重的脱垂比较少，所以更侧重尿失禁。
    诊治方面,国内在盆底医学方面也是走在世界的前沿.国内中华医学会有盆底组，各方面努力都非常踏实和全面，学术界等领域有很多优秀的人才。而且做的研究非常细，一直在往前沿方面发展。如北大人民医院的王建六王主任做的一个北京地区女性盆底沙龙，上一期是我第一次参加，感觉很好。沙龙会议的氛围，让人能够体会到是专家们专门一起去谈这种疾病，在整个会议过程中，大家都有虚怀若谷，学习的心情，自己的心得和临床上的经验都会提出来大家讨论。王主任办的这种沙龙活动，专家们互相激励和分享，这种氛围对于医生在学术上和临床上的提升有很大帮助。最近他们参加了一个国际会议刚回来，在这次沙龙会议在北京宝岛妇产医院举办，余坚忍院长主讲“严重度生殖道脏器脱垂的修复手术:子宮必须摘除吗?” 同时以手术录影展示如何能将脱垂的子宫复位而不复发。 王主任特别指定一位医师对这次国际会议上尿失禁的主题做一个整理和特别报道。这是非常好的形式。

 

妇产科在线：近年来提出了关爱女性健康，保护女性生理功能、器官功能、及生育功能的新理念，请问您女性盆底功能障碍性疾病的手术重建方面子宫需要被摘除吗？
余坚忍院长：针对这个问题有不同的学派和意见，每一个学派意见都有其循证医学的基础。重建手术子宫是否被摘除，除外子宫有疾病的情况下需要摘除子宫，子宫没有疾病的时候是否被摘除这方面的探讨成为更重要的议题。
    子宫摘除的理论依据基本上可以分为几种：第一种是没有生育要求的，保留子宫担心将来发生疾病；第二种是将来复发几率大的情况可以摘除子宫；第三种是，除了上述两种可能性的存在，对于医生和患者本人来说，保留子宫由于担心复发会导致心理和精神上的压力.
    提倡不摘除子宫的理论依据有：第一，子宫没有疾病，摘除子宫没有意义，不能因为将来可能发生疾病而将其摘除。我们的器官都有可能生病，不能将所有器官都摘除；第二，不摘除子宫日后复发情况，是与手术的好坏，手术对子宫的固定是否牢固，及手术方式和材料有关系；第三，子宫对于女性来说是身体的一种形象，将子宫摘除掉就不是一个完整的女人，这种心理影响因素有时候会让女性走不出这种阴影，造成精神上和生活上的一些偏激。
    双方各有各的理论，所以这样的议题我们经常会讨论，讨论的结果着重在这几点：第一、作为妇女，要对子宫对她的重要性进行评估，尤其在患者心理层面子宫的重要性如何；第二、要判断子宫到底有无疾病，对可能发生疾病的风险进行评估；第三、医生要经常探讨有哪些方式方法，如何保留子宫而又使其不复发。每谈到这个问题的时候，我会举一个例子：家长带着孩子荡秋千，当孩子不慎摔下来的时候，家长不会责怪孩子把秋千弄坏，而是会责备秋千的质量问题，这个例子如同子宫悬吊术后再脱垂下来，不是子宫的问题，而是悬吊系统发生了问题。如果把子宫摘除，就如同孩子摔下来责怪孩子一样，逻辑是不对的。只要把悬吊系统建立好，子宫就不会再次脱垂。
    在有无功能障碍的疾病下，手术重建是否摘除子宫，我个人的看法是要针对病源和病根来治疗，而不能盲目的把器官摘除掉。另外还需要注意的是，子宫摘除之后，还可能会有阴道脱垂和外翻。正常情况下人体内有悬吊系统，不仅悬吊着子宫，也悬吊着阴道。当其脱垂掉下来的时候，旁边的支撑系统都失去作用。所以如果将子宫摘除掉，旁边的悬吊系统不建立好，阴道仍然会翻出来。假如能够把悬吊系统建立的足够牢固，不仅子宫不会脱垂，阴道也不会翻出来。真正的重点原因在于悬吊系统的问题。

 

妇产科在线：2008年和2011年，美国FDA就植入经阴道网片引发的并发症进行了两次安全警示。2012年7月，中华医学会妇产科分会盆底学组就此问题进行了专题研讨，提出了我国盆底重建手术的发展方向。请问在北京宝岛妇产医院重度子宫脱垂的自裁人工网膜全阴道重建子宫保留式手术是怎么做的，怎样来防止不良事件的发生？
余坚忍院长：这是全球广泛讨论的问题。这个问题会影响到病人的生活质量。一个并发症的发生如果影响到病人生活质量，就要考虑手术的必要性，是否是救命的手术。手术是为了生活质量的提高，而术后出现生活质量的降低，就要考虑手术是否值得的问题。
    对生活质量的影响有这些方面：第一，术后的疼痛；第二，术后性生活发生障碍。这两点是最重要的。还有一点术后网膜会暴露出来，造成阴道分泌物增加，炎症感染等。
    疼痛，常常是术前评估没有做好。手术前如果就有疼痛，假如疼痛不能因为这次手术而有所改善，这个手术对病人是无用的。要把术前疼痛的原因分辨出来，可以先治疗好疼痛再进行手术。本来不存在疼痛的，手术要如何避免术后发生疼痛，这与手术技术相关很大，对解剖学的认知、手术中的注意事项等这些都是很重要的。盆底医学的医生，进入到盆底医学领域中来，在做手术之前，要通过严格的考核。要有规范的培训，另外还要注重交流，大家聚在一起通过交流，技术就会进步，导致病人术后疼痛的情况就会减少。
    性生活障碍是一个概念性问题。子宫脱垂的手术会将阴道缩小，术后自身还会再缩小，这样可以造成性生活障碍。另外一个原因，在手术的时候有个错误观念是把阴道粘膜切除掉一部分。实际上阴道粘膜是不能切除的，它是一个特殊的组织，有伸缩性，不要切除粘膜。只要将网膜放置好，阴道粘膜自然会收缩紧。如怀孕举例：孕妈妈孕期腹部会增大，而孕后会收缩回正常。所以说明我们的皮肤和粘膜胀大后可以缩回去，能够收缩的非常完美。阴道也是同样，不用担心顺产会导致阴道松弛，产后能够恢复非常好。脱垂是因为断裂、松弛导致器官外压而发生脱垂，将网膜放置好，压力都会压在网膜上，内部自身就会恢复了。有这种概念，手术中就不会做的太小或过头，就不容易发生术后性交方面的问题。
术后缝合不要太死，无法活动也会导致疼痛。要适当松一些，但不能太松，不然又会脱垂。这个拿捏度也是需要通过大家的交流，掌握一个合适的度。
    夫妻的性生活要有坚挺的阴茎和湿润的阴道。随着年龄增大，阴茎不再很坚挺如昔，年纪增大支撑度也降低，夫妻生活就会形成障碍，长时间影响夫妻亲密度。所以对于年纪大一些的病人，不能手术将阴道缩的太小。夫妻的性生活是非常神圣和美好的，所以在做阴道手术的时候一定要想到怎样让病人术后生活质量更好，包括性生活质量的提升，这是盆底医学非常重要的一个问题。
    网膜暴露的原因，第一，把粘膜保留好就不容易暴露；第二，把植入的网膜弄平整就不容易暴露；第三，手术剥离过程中，伤害越小越好，减少感染，从而避免暴露。有时候因为材质的关系，突出一些东西出来不要紧。小的暴露做个修剪，可以很快长回去。这些小的并发症就如剖腹产后的伤口发炎，我认为可以不归类到并发症中，不然会让我们的方向弄错。

 

妇产科在线：现在4D超声波检查成为诊断女性盆底疾病的一个重要手段，请您谈一下4D超声波检查在女性盆底疾病诊治中的意义？
余坚忍院长：我们在选用4D超声波的时候注重它的配置软件，透过强大的软件做分析的时候能够更显现出我们要东西。我们使用GE Voluson E8，效果特别好。4D超声波只要花5分钟，所有数据和资料都可以收集起来。病人做检查的时候，先静止、再盆底收缩，再用力，这三个动作就把所有的动态信息都存留下来了，后端再进行分析。分析要着重看几点：阴道口能够张大多少，收缩多少；收缩时，括约肌靠近耻骨联合的下端有多少；可以知道病人收缩，放松和更用力时候的距离差别有多少；可以判断是否属于太过；还可以看到尿道，膀胱颈的移动多少；甚至可以看到加咳嗽的时候，那些发反射的肌肉会不会移动，能够相对看其神经系统功能是否受损；在用力到时候，能看到有无尿液漏出。
    4D超声波在盆底疾病诊断中是辅助的，不是一定要有的东西。是能够辅助对一个病人疾病程度更多一个方向的了解，更多一个工具来了解疾病。术后可以用一种更客观的方式来看病人进步的情况。在诊断和恢复上，能够让我们从不同的角度，不同的工具，做更完整、更全面的评估。


妇产科在线：女性在妊娠、分娩期会造成盆底肌肉及神经损伤，导致盆底功能障碍，且由于经济条件好转、营养状况改善，我国孕妇胎儿普遍过大，加上孕妇自身因素，导致难产、产程过长、阴道助产等情况增加，加重了盆底肌肉的损伤，请问北京宝岛妇产医院怎样保护孕产妇盆底功能，降低这种损伤？
余坚忍院长：北京宝岛妇产医院的产科精实产科为主。盆底是产科中的重中之重之一，其他重点如产后出血、新生儿急救、孕产妇急救等。母亲正常生产之后，盆底的恢复是其重中之重。生产时候减少伤害，是在生产过程中先要做评估，如孩子太大，孕产妇的精神放松和紧张程度等。容易造成盆底伤害的，或之前有过盆底手术的，选择剖宫产。
    让孕产妇在生产过程中尽量放松，北京宝岛妇产医院讲究“快乐分娩”，这不是口号，是让孕产妇有心理上的快乐。如何做到呢？
     我举例说明：我们会对孕妈妈说，宝宝在生产的过程中，他的环境又黑暗，又拥挤，宝宝又孤独，宝宝在里面没有人可以帮助他，只有妈妈能够帮助他。这时只能靠妈妈每一次的子宫收缩，所以妈妈一定要清楚的知道，每一次的子宫收缩就是给宝宝力量让宝宝向前踏一步的时候。所以妈妈一定要冥想，用我们的手，拉着宝宝的小手，一步一步的走出来。他能够跨出这一步的时候，就是子宫收缩的时刻。收缩的确会疼，但是这种疼痛对宝宝有帮助。当宝宝要走出来的时候，如果妈妈害怕，又喊又叫，全身紧绷的时候，门是关住的。又希望宝宝出来，又把门关起来，只能把门撞破，这时盆底肌就会被撞坏撞裂。当孕产妇特别疼痛的时候，可以采取腹式呼吸，把身体放松，跟宝宝说话，宝宝，妈妈很坚强，你要勇敢，妈妈陪你，妈妈带你出来，不要害怕。可以对妈妈说，你不黑暗，不孤独，有太多的支持在你旁边，把这种力量转化成支持宝宝的力量。这时妈妈对每一次宫缩会期待，这样她是配合的，盆底的收缩就会减少，即使有伤害也会大大减小。如何让疼痛减小，很多方法，如无痛技术、意志力、各种呼吸、各种活动等。
另一方面是身体恢复，要用科学的方法坐月子。越早做盆底的运动越好，越早让盆底肌肉活化越好。产后两三天，就可以试着做轻微运动。但是假如产前没有学这方面，产后再学，产妇摸不着也不认识自己的盆底肌。所以我们在产前检查中有非常重要的课程，做盆底肌的评估、激惹、锻炼。
    北京宝岛妇产医院既然把盆底肌的恢复作为产科的重中之重，所以我们在盆底这方面比较侧重，从生产的减痛、减少盆底肌的伤害、盆底的恢复等，有一个系统化的管理。