中期妊娠减胎术是多胎妊娠管理中不可缺少的手段，可有效减灭异常胎儿和减少多胎妊娠的胎儿数目，降低妊娠期并发症及合并症，改善多胎妊娠妊娠结局。

 

1 中期妊娠减胎术的手术指征

 

(1)妊娠l2～24周三胎以上要求减少胎儿数目。(2)减胎前1周内无阴道流血等先兆流产的临床表现；无生殖道炎症。(3)双胎妊娠者排除单卵双胎。(4)产前诊断一胎儿为遗传病、染色体病或结构异常者。(5)早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如有夫妇一方染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄者，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎。(6)孕妇子宫畸形等。(7)中期妊娠一胎发生胎膜早破，但无绒毛膜羊膜炎。(8)无继续妊娠的禁忌证；肝功及凝血机制正常；夫妇双方知情同意。

 

在我们工作的初期因经验不足，对1例妊娠13周有少量阴道流血者施行减胎术，减胎术后一直流血于孕22周流产。在以后的伴有阴道流血的病例均在流血停止1周以上施术。无论双胎或多胎，排除单绒毛膜双胎至关重要。根据超声检查的胎盘数目、绒毛膜分隔情况及厚度、有无λ征(出现者为双绒毛膜双胎)，来确定是否为单绒毛膜双胎的依据。双胎输血综合征不是减胎的适应证。

 

超过25％的多胎妊娠在多胎妊娠减胎术(MFPR)前都伴有点滴出血或阴道流血，对多胎、早孕阴道流血患者的管理、治疗是个棘手的问题。Shalev等研究三胎、早孕时阴道流血的42例多胎妊娠(均非自然妊娠)减为双胎后的妊娠经过和结局(孕妇年龄为27～38岁)。在阴道流血停止后7～l0d即孕11～16周，施行心内注射KCI的MFPR，大量阴道流血患者延迟或不施行MFPR。对42例孕妇分为下列4组：l6例孕11～12周减胎(A组)，孕10周前曾阴道流血；6例孕13—14周减胎(B组)，孕12周前曾阴道流血；13例孕15～16周减胎(C组)，孕l2～14周曾阴道流血；5例孕l2～l4周仍有大量阴道流血，未施行MFPR(D组)；2例在MFPR前保胎未成功。A 组中有3例(18.75％)孕24周前流产(其中1例由于感染引起)，其余l3例分娩时孕周平均为(32.77±1.36)周，新生儿(双胎)的体重平均为(1731.9±159.7)g和(1558.5±115.1)g；B组中1例孕24周前流产，5例减胎成功，分娩时平均孕周为(34.20±1．64)周，新生儿体重为(2008.0±203.5)g、(1816.0±226.8)g；C组中5例流产，其中1例发生在羊水诊断后2周，8例在晚孕早期分娩，平均(30.0±1.31)周，新生儿体重平均为(1410.7 ±115.6)g、(1071.9 ±106.2)g。D组4例孕24周前流产，1例早产虽有一新生儿存活，但预后差。由此可见C组分娩时孕周、新生儿体重较A／B组明显降低，流产率较A／B组明显增高，说明多胎妊娠减胎后的妊娠并发症、新生儿发病率和死亡率与早孕时阴道流血关系密切，阴道流血量越多、流血时间越长，MFPR后的胎儿丢失率越高，尽早进行选择性减胎可明显改善预后。多胎妊娠早孕有阴道流血者比无流血者MFPR后妊娠结局差，但比未行MFPR的妊娠结局明显改善。

 

2 中期妊娠减胎术的穿刺技巧

 

减胎技巧：(1)在超声下，让穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿引导线快速刺人并达到胎儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿皮肤时造成的胎儿运动而使胎心偏离引导线。(2)穿刺后在超声上要清楚显示针尖的位置，若针尖在胎儿心腔内回抽到胎儿血后即可注入10％氯化钾2～5mL，待胎心完全停跳后拔针。妊娠12～15周的减胎，刺中心脏后有时难以抽出胎儿血，如超声确定针尖在胎儿心脏内或胸腔内，可采取反复穿刺心脏的方法并注射氯化钾，也可达到减胎的目的。(3)确保减胎一次成功，尤其是减少胎儿数目的手术中。对于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。

 

MFPR手术成功率几乎是100％。MFPR可有效减少妊娠期并发症的发生，延长孕周，提高妊娠成功率，增加出生体重，降低新生儿住院率及死亡率。Evans等对402例妊娠中期减胎术孕妇的临床资料进行分析认为妊娠中期MFPR对于改善妊娠结局是有效的并能有效减少外观畸形及染色体畸形胎儿的出生。到目前为止，我们已完成选择性中期妊娠减胎术近百例，减胎手术成功率100％，妊娠成功率可达85％以上。

 

3 中期妊娠减胎术目标胎儿的选择

 

3.1 胎儿的位置  对于中期妊娠减胎，通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿的大小、胎盘附着部位、脐带附着处等。对要求减少胎儿数目的，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，以减少感染的风险；被减胎儿大小差别较大时选择胎儿较小者；胎儿异常可能性大或羊水减少的妊娠囊应作为减灭目标。对多胎妊娠中有胎儿形态异常者，目标胎儿容易确定，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位取最佳位置。但若怀疑胎儿染色体异常，且通过胎儿性别及形态无法标记胎儿，可在抽羊水时根据胎盘在宫腔中的位置进行标记。笔者曾对1例丈夫染色体平衡易位的三胎妊娠在妊娠18周时行3个胎儿的染色体检查，妊娠20周根据染色体检查结果和胎盘位置标记的胎儿施行了选择性减胎术，现正在妊娠中。由于选择性减胎有妊娠丢失的危险，当异常胎儿有致命畸形时不必行MFPR，除非有合并症增加早产的危险影响正常胎儿。

 

3.2 多胎妊娠MFPR中所含单卵双胎的处理  因为单绒毛膜性双胎胎盘间存在血管交通支，被减胎儿经注射药物后死亡，氯化钾通过交通血管进入其他正常胎儿，导致正常胎儿短期内死亡。故对存在的单绒毛膜双胎的减胎应慎重。Olivennes等报道2例单绒毛膜性多胎于减胎时在一孕囊内注入氯化钾后其他孕囊胎心搏动迅速消失。我们的工作中鉴别出多例单绒毛膜双羊膜囊和单羊膜囊的三胎和四胎妊娠，减胎后24h内另一胎儿死亡。

 

确诊单卵双胎必须建立可靠的早期超声诊断(8～10周最准确)，即明确妊娠囊的数目、每个妊娠囊内的胎儿心跳和卵黄囊的数目、胎盘数目、绒毛膜分隔情况及厚度、有无Lambda或Twin-peak征(出现者为双绒毛膜双胎)，早孕时连续2次超声检查均显示缺少可分离的隔膜时方可确诊；孕中期超声诊断的准确率仅为88％～90％。

 

De Carte等最早研究含单卵双胎的多胎妊娠减胎，21例含单卵双胎的多胎妊娠均减去单卵双胎，13例减为单胎，8例减为双卵双胎，除1例(4.8％)孕19周妊娠丢失，其余均成功，分娩时孕周、新生儿体重分别为(39.2±1.4)周和(3105±430.6)g(减为单胎者)；(34.3±2.9)周和(2083±426.6)g、(2124±405.4)g(减为双胎者)。说明减去单卵双胎可明显改善妊娠结局。

 

对于单卵双胎中一胎儿异常，减去异常胎儿通常会引起另一胎儿短时间内死亡，即使减胎后保留的胎儿能存活，仍有血栓栓塞的危险。单卵双胎的选择性减胎致正常胎儿的急性损伤，可能由于KCI进入胎盘的血管系统或正常胎儿血流动力学改变所致。因此单卵双胎中一胎儿异常不是中期妊娠胎儿心脏注射减胎的适应证。

 

Shevell等认为射频消融(RFA)是选择性减灭单卵双胎中畸形胎儿的一种损伤最小的侵入性方式(RFA通过射频凝固使脐带栓塞)。其报道的一单卵双胎病例中一胎儿孕15周时发现颈部淋巴管囊肿，羊水诊断核型为45，x，另一胎儿正常。由于Turner综合征胎儿有65％的胎死宫内的可能，孕妇选择期待治疗至孕17周两胎儿仍存活，所以进行选择性减胎。脐带RFA过程如下：持续超声引导和硬膜外麻醉下经腹将一3mm的14G RFA穿刺针刺入患儿脐带，将RFA装置的齿展开，开始时功率为10W，以后每30s增加10W至70W(完全凝固)，RFA后7min血管闭塞，胎心停博，确认脐带无血液渗出，孕22周行胎儿MRI观察正常胎儿，未见异常。该孕妇37周自然分娩，可见被减胎儿呈纸样胎和胎盘的坏死部分，生后3周MRI检查新生儿中枢神经系统正常。

 

4 保留胎儿数目的选择

 

中期妊娠减灭胎儿数目的决定应考虑以下依据：六胎及以上胎儿数目的妊娠几乎很少成功。有必要实施减胎术，减少胎儿数目，提高妊娠成功率。五胎妊娠成功率大约为40％，减为四胎后，妊娠成功率大约为73％，提高近一倍。对于四胎妊娠的减胎，观点有分歧，但大多数学者支持实施减胎术，认为减胎可有效提高妊娠成功率。针对三胎妊娠，减胎术的作用存在争议。近期研究表明，实施减胎术后，新生儿死亡率由21％下降到8.7％，发病率亦有所下降，妊娠期明显延长，胎儿出生体重明显增加。然而，也有观点认为三胎妊娠无需实施减胎手术，可以通过加强妊娠期保健，防治早产等措施改善妊娠结局。双胎妊娠通过减胎术减为单胎的做法是存在争议的，要求实施这类减胎术的病例主要是高龄孕妇、子宫畸形或出于心理或经济原因。

 

有人比较106例三胎妊娠未减胎组和34例三胎妊娠减为双胎组的妊娠结局，其妊娠成功率为74.5％、88.2％；未减胎组平均分娩时孕周为(33.5±3.6)周较减胎组(36.7±3.7)周提前3周，新生儿平均体重也降低570g。在我们的前期工作中，3例四胎减至三胎者平均分娩孕周为28.1周；而减为双胎的l2例三胎、2例四胎、2例五胎分娩时孕周为36.2周，说明将三胎以上妊娠减至双胎，可以提高分娩时的孕周。

 

无论胎儿数目多少，减胎都可以降低妊娠丢失率、早产率、新生儿发病率和病死率。Antsaklis等研究的减胎病例各部分构成如下：22例2→1，185例3→2，7例3→l，3例4→3，67例4→2，3例4→1，6例>4→3，20例>4→2。22例2→1的l4例是由于胎儿畸形，其余8例中1例为多发纤维瘤，1例为双角子宫，6例为夫妇坚决要求减胎。185例3→2病例中，多胎妊娠的流产率、<33周的早产率、<36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为8.25％、11.18％、40.59％和15.41％，分娩时平均孕周为36周，较总的减胎病例(上述比率为9.12％、13.33％、38.60％和16.25％，分娩时平均孕周为35周)妊娠结局好。多胎妊娠(≥4)减为双胎的预后好，而减为三胎流产和严重早产发病率会大大提高。这说明最后保留的胎儿数与流产有重要关系，最后保留的胎儿数目越多，流产的几率越大；虽然减胎前胎儿数目多的妊娠丢失数较多，但差异无统计学意义。而有人认为减胎前胎儿数目与妊娠丢失率直接相关，开始时胎儿数目越多，妊娠结局越差，若开始时胎儿数目≤4，50％以上可在孕36周后分娩，这说明可能存在不能为减胎所影响的孕早期子宫印迹。Evans等总结3513例多胎妊娠减胎的临床经验，分析减胎前后的胎儿数目和妊娠结局的关系，结果显示妊娠丢失率(总的为9.6％)和减胎前后胎儿数目密切相关(开始时胎儿数目为>16、5、4、3、2的妊娠丢失率分别为：15．4％、11．4％、7．3％、4．5％、6．2％；最后保留胎儿数目为3、2、1的妊娠丢失率分别为：18.4％、6.0％、6.7％)，即开始时为三胎的妊娠丢失率最低，≥6胎的最高；而开始时胎儿数目与分娩时孕周的关系却相反，>16胎分娩时的孕周最低，而三胎的最高。Evans对1789例减胎病例研究时就曾分析到最后减为双胎的妊娠结局最好，妊娠丢失率从高到低为三胎、单胎、双胎，早产率从高到低为三胎、双胎、单胎，单胎分娩时孕周最高。减为单胎的妊娠丢失率较高说明减去胎儿的数目更能影响妊娠结局，可能由于MFPR后母胎界面存在母体对被减胎儿的免疫排斥，但减为单胎的早产率大大下降与开始时胎儿数目较低有关，许多学者坚持除特殊情况下，减为双胎更安全可行。

 

MFPR后的新生儿体重也与胎儿数目有关，胎儿数目越多，体重越轻，减为双胎的病例开始时胎儿数目越多新生儿体重差异越大。

 

5 早期与中期妊娠减胎术的比较

 

以往认为孕7～8周时穿刺或抽吸胚胎技术较难掌握，流产率较高，且减少了胚胎可能自然消失的机会，而超过12孕周时减胎又可能发生胚胎坏死组织吸收不全，致母体凝血功能障碍，故认为8—11周最佳。Mansour等报道，通过改进穿刺技术，减少氯化钾的注入量，提早手术时机(约为孕7周)，可获得更令人满意的妊娠结果。Evans等报道妊娠早、中、晚期实施减胎术的流产率分别为：孕9～12周为5.4％，孕13～18周为8.7％，孕19～24周为6.8g ，≥25周为9.1％。在我们的工作中，妊娠早期减胎术与妊娠中期减胎术病例组比较研究，两组病例妊娠期并发症发生率无明显差异，妊娠成功率、流产率亦无明显差异。早、中、晚妊娠期实施减胎术，总流产率大致相同。有人认为MFPR后影响妊娠结局的因素是减胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少，在孕14周前进行效果较好。Antsaklis等研究表明流产大多(71.43％)发生在孕l6周后，所以应尽早减胎，而多次减胎的时间间隔有赖于引发宫缩的残存胎盘和胎儿组织的逐渐分解、吸收的时间。尽管中期MFPR时间的选择有一定的范围，但尽早减胎可以提高妊娠成功率。

 

由于宗教信仰、社会因素等某些国家如以色列的法律要求减胎特别是超过孕24周的减胎必须通过宗教机构和相关专家的许可，而美国则禁止≥24周的减胎，况且24周后减胎早产的危险性较大，所以中期妊娠选择性减胎术一般选择孕13～24周施行。

 

6 中期妊娠减胎术的效果

 

临床常通过妊娠丢失率(大多在术后4周以上发生)、早产率、新生儿发病率和死亡率评价多胎妊娠(≥3)MFPR的作用。减胎后4周内发生的妊娠丢失可能为减胎相关性妊娠丢失，在术后4周至孕24周发生的妊娠丢失与手术无关。

 

在我们37例的阶段性研究中，妊娠成功率为88.9％，平均分娩孕周(34.9±4.1)周，孕28周后分娩率为92.6％；单胎妊娠新生儿平均出生体重为(3014±640)g，双胎妊娠为(2557±573)g。

 

Stone等对539例三胎妊娠未减胎者进行研究，分娩时孕周为33周，<32周、<28周的早产率为25.3％、8.4％；120例四胎妊娠分娩时孕周为3l周，<32周、<28周的早产率为45％、14％；说明未减胎的多胎妊娠(≥3)新生儿死亡率、早产率均较高，并与胎儿数目关系密切。而Antsaklis等对334例多胎妊娠MFPR后妊娠结局的回顾性研究显示孕15周前MFPR的313例多胎妊娠的流产率、<33周的早产率、<36周的早产率、总的胎儿丢失率分别为9.12％、13.33％、38.60％和16.25％，分娩时孕周平均为35周，新生儿平均体重为2300g。多胎妊娠减胎后83.75％的病例至少可分娩1个活婴，减少了妊娠丢失和流早产。妊娠丢失率也与操作者的熟练程度有关，随着临床经验的不断积累，妊娠结局明显改善。

 

减胎可使妊娠期糖尿病、先兆子痫等的发病率明显降低，特别是先兆子痫发病率明显降低；减胎后剖宫产率较未减胎者显著下降(89％vs59％)。Evans等研究3513例多胎妊娠减胎者胎膜早破(1／3发生妊娠丢失)、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率也大大降低。目前所有研究中仅1例过度肥胖的多胎妊娠(七胎)减胎后3d因败血症所致的肺栓塞死亡。另外，虽然>140岁孕妇比例在过去几年中增长到9．3％，但孕妇年龄与妊娠结局关系不大。

 

目前许多孕妇减胎的主要目标是提高新生儿的生存质量：美国的资料表明每年新生儿的护理要耗费近10.2亿，57％用于仅占9％的<37周出生的新生儿，减胎对新生儿的生长发育情况的影响引起各方面关注。Depp等比较236例多胎减为双胎(113例3→2，89例4→2，34例≥5±2)和自然双胎的生长发育情况，自然的双卵双胎、3→2，4→2，≥5→2组中出现FGR 的比率分别是19.4％、36.3％、41.6％、50％，即开始时胎儿数目越多者FGR的风险越大。FGR在多胎妊娠(≥3)减为双胎中高发的原因可能为孕早期子宫内容物多使胎盘生长受阻和被减胎儿的坏死组织引起免疫应答。因此虽然减胎可明显改善多胎妊娠(≥3)新生儿生存情况，但仍较自然双胎差。

 

双胎中一胎儿的自然死亡增加另一存活儿大脑麻痹(CP)的发病风险，减胎术是否增加CP的发病率?体重小于750g的新生儿20％可发展为大脑麻痹，出生后1年内大脑麻痹的发病率单胎为2.3％，双胎为12.6％，三胎为44.8％。有人调查发现三胎减为双胎的CP发病率(1.4％)较三胎未减胎的(1.8％)低，虽然差异不显著，但减胎可改善妊娠结局(P=0.004)。由于减胎后新生儿体重增加，大脑麻痹等后遗症的风险会大大降低。

 

7 中期妊娠减胎术的并发症防治

 

7.1 减胎术中应严格无菌操作，术后抗生素预防感染  我们对所有病例均术后常规应用抗生素3d。对于术后有阴道流血者应加强管理，除住院保胎治疗外，应进行宫颈的细菌培养，合理应用抗生素。我们的工作中，一例术后2d高热持续2d，术后9d自然流产，无其他与减胎相关的并发症发生。

 

7.2 流早产  引起多胎妊娠减胎术后流早产的原因很多，可能为感染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放；心理压力也是原因之一，因此要掌握好减胎的适应证、确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪减轻其心理负担。特别是孕28周后，若出现早产迹象，应卧床休息，积极保胎、对症治疗，提高新生儿的存活率。

 

7.3 凝血障碍  Berkowitz等研究的100例经腹注入胎儿心脏氯化钾减灭异常胎儿的多胎妊娠中，96例减胎成功，术后临床上无DIC症状，但每2周1次血常规、凝血功能检查发现3例有DIC亚临床表现，2例1周后自然恢复正常。虽然死胎后可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及DIC，但胎儿死亡后胎盘血管的闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍产生的危险性大大减小。因此，许多减胎病例并无DIC的临床、亚临床表现。在我们的工作中，有1例15周妊娠五胎1次减至双胎术后9d凝血轻度异常(TT29.0)并持续低热而施行引产。

 

7.4 氯化钾误入母体  当氯化钾注入胎儿体内时，孕妇应无任何不适，若注药时孕妇突感明显的下腹疼痛，应考虑误注入孕妇体内的可能。为防止这一严重的并发症，首先应确定针尖的位置，注药时应缓慢，一旦出现孕妇突然的疼痛立即停止。