多胎妊娠胎死宫内发生率显著高于单胎妊娠，而且多胎之一胎儿死亡(single intrauterine fetal demise，sIUFD)与单胎妊娠胎死宫内相比，无论从病因、母婴情况以及胎儿与胎儿之间影响方面均不相同。双胎妊娠和多胎妊娠的死产率通常包括了一胎死亡和多胎全部死亡。双胎sIUFD，存活胎儿的围产期患病率和死亡率均增加。研究发现，在双胎sIUFD后，单绒毛膜(MC)和双绒毛膜(DC)双胎另一胎儿死亡风险为12％和4％，存活胎儿发生神经系统异常和早产的风险均显著增加，MC双胎另一胎死亡的风险较DC双胎高6倍，MC双胎发生神经系统异常的风险较DC双胎显著升高。本文就多胎妊娠sIUFD的病因、诊断和处理方面的一些问题做简要探讨。

 

1 发病率

 

多胎妊娠的胚胎或胎儿有较高的妊娠丢失率。最近，一些研究通过妊娠前3个月超声诊断来计算多胎妊娠胎儿自然丢失率。Dickey等对妊娠12周前超声确诊多胎妊娠者进行随访研究，发现双胎妊娠36％、三胎妊娠53％、四胎妊娠65％有一个或多个胚胎或胎儿丢失，单胎妊娠流产率为19％。Lee等报道单绒毛膜-双羊膜囊双胎死产发生率为3.6％，而双绒毛膜-双羊膜囊双胎死产发生率为1.1％。单绒毛膜-双羊膜囊双胎即使没有胎儿畸形，sI-UFD对宫内另一存活胎儿也有较大不利影响。

 

如果妊娠7周前超声检查见到2个孕囊，则其自然丢失率与母亲的年龄呈正相关，<30< span="">岁者为33％，30～39岁者为37％，40岁及以上者为61％。促排卵治疗的多胎妊娠的胎儿丢失率较自然多胎妊娠胎儿丢失率低(33％ vs 62％)，可能因为由相同大小卵泡排卵获得的妊娠囊大小相似。母亲年龄与三胎妊娠胎儿丢失率有关，妊娠12周前妊娠囊总的自然丢失率为6.1％，<30< span="">岁妇女一个或多个妊娠囊丢失率为47％，母亲30～34岁时为51％，母亲35岁以上时为65％。

 

2 病因

 

主要原因为胎儿畸形，包括发育不良和心脏结构异常。单卵双胎与多卵双胎发生比例为17.5：1，而活产儿中二者比例为0.8：1，可见胎儿丢失更多见于单卵双胎，而且单卵双胎更易发生双胎死亡，可能由于存在异常血管交通。多胎妊娠一胎死亡的病因可分为以下三类：(1)多胎妊娠sIUFD可由于胎儿情况不一致引起，如畸形、生长发育不一致或一个胎盘早剥等。如果多胎妊娠中一个胚胎或胎儿死亡后仍继续妊娠，仅在某些特殊情况下才可能对该胚胎或胎儿进行病理和染色体检查。相反，异常的单胎妊娠胚胎或胎儿死亡后会自然流产而获得病理或染色体检查。因此，多胎妊娠中一个胚胎或胎儿染色体异常或结构异常发生率会受人为因素影响而降低。其它罕见情况还包括腹部钝伤或脐静脉血栓形成也可仅影响双胎中的一个胎儿。(2)某些情况下，双胎sIUFD是由于可同时影响两个胎儿的因素所致，如重度子痫前期或绒毛膜羊膜炎。在这些情况下，这些已经存在的损伤因素对另一存活的胎儿也有危险。(3)双胎sIUFD可由于双胎妊娠本身特殊情况如双胎输血综合征(TTTS)和双胎逆向动脉灌注等引起。这些情况下，双胎之间的血管吻合可影响到存活的胎儿。单卵双胎的不均等性可导致原始胚胎或滋养层细胞的不均等化分。单卵双胎中两个胎盘大小不等的情况并不少见，提示单卵双胎的胎盘大小不一致可能是导致妊娠早期一个或多个妊娠丢失的主要原因。

 

同性别双卵双胎发生异常和早期胎儿丢失率较不同性别双卵双胎发生率要高，这种情况发生的机制目前尚不清楚。多胎妊娠早期妊娠丢失原因的假说还包括妊娠早期妊娠囊发育的拥挤现象。最初胚胎的随机种植决定了以后胎盘随妊娠发育的能力，并影响胎儿发育。

 

3 诊断

 

多数胎儿死亡发生在妊娠早期，诊断多靠最初超声检查提示多个孕囊，随后发现一个或多个孕囊消失。双胎或三胎以上的sIUFD的发生率在妊娠早期很难确定，因为胎儿死亡可发生在多胎妊娠或sIUFD诊断确定之前，而且“胚胎消失综合征”可能被忽略或被误诊为胎膜后积血。当发现确有胎儿残迹或之后的超声检查证实一胎胎儿死亡或先前存活的胎儿之一消失时应诊断为sIUFD。

 

4 影响治疗的因素

 

4.1 根据病因治疗  根据病因的治疗措施通常其主要目的是去除导致胎儿死亡的因素。如果这些因素在一个胎儿死亡后不再存在(如胎儿畸形)，则不需要进一步治疗。相反，如果导致胎儿死亡的损伤因素仍然存在(如子痫前期等)，为保证另一胎儿能够存活，有必要进行病因治疗。

 

4.2 根据绒毛膜性治疗  绒毛膜性是决定存活胎儿预后的最重要的因素。MC双胎中胎盘分配不均或血流动力学不平衡可导致sIUFD。MC双胎sIUFD的主要危险是胎儿死亡和急性TTTS的缺血性脑损伤。目前认为，在双胎sIUFD前后血管阻力显著增加、血流突然减少，以及血液分流、低血压和重要脏器缺血可导致另一胎儿损伤，如低氧血症和酸中毒(所谓的“缺血”理论)。DC双胎sIUFD的发生率是双胎死亡的两倍，可能与染色体不一致或结构畸形或胎盘形成不良有关。因为每个胎儿有各自独立的胎儿胎盘循环，sIUFD本身不会造成孪生胎儿死亡。

 

4.3 根据一胎死亡时间的治疗  多胎sIUFD很少能够及时监测到。多数情况是在胎儿死亡后一段时间才确诊，而且死亡时间不能确定。据推测双胎sIUFD后存活胎儿死亡和缺血性脑损伤发生在另一胎儿死亡的同时或死亡后不久。因为在双胎sIUFD后立即将存活儿引产并不一定改变其预后，而只会增加早产并发症而使存活胎儿预后更差。干预治疗的时间也与胎儿死亡发生的孕周有关。如果存活胎儿尚不足月，且健康情况良好，而且不能确定另一胎儿死亡时间，则对存活胎儿引产并不合适。由于MC双胎妊娠sIUFD对存活胎儿危险较大，故应引起重视。存活胎儿虽然表面上看未受影响，但却可能存在神经系统永久性损伤的危险。

 

4.4 根据母亲疾病治疗  多胎妊娠sIUFD可由于母亲有严重疾病所致。如重度子痫前期、严重绒毛膜羊膜炎。上述情况下，及时终止妊娠可挽救母亲生命。但是当一胎死亡后子痫前期病情有可能完全缓解。当胎儿尚不足月时可考虑这种可能，同时应考虑母亲情况。如果母亲病情允许，双胎sIUFD并不是立即终止妊娠的绝对指证。多数情况下是双胎sIUFD发生于健康孕妇。单胎妊娠胎死宫内可引起严重凝血功能异常，但这种情况在多胎妊娠sIUFD时很少出现，其原因尚不清楚。由于多数多胎妊娠sIUFD后并不影响母亲的凝血机制，故对于在随诊期间是否需要经常监测母亲的凝血机制存在争论。

 

4.5 母亲-胎儿因素  在决定如何处理之前，应了解以下情况。

 

4.5.1确定绒毛膜性  对多胎妊娠sIUFD的处理首先是要确定绒毛膜性。理想情况是在妊娠早期经超声检查确认。然而，当sIUFD之前未行超声检查，则应进行仔细超声检查以便确认是MC还是DC。在多胎妊娠情况下，临床医生最好能够判断死亡胎儿属于MC还是DC之一。

 

4.5.2除外严重母亲疾病  必须对母亲情况进行仔细的临床和实验室评估以评价母亲是否存在严重疾病可能导致胎儿死亡。一旦明确诊断，则应对继续妊娠和终止妊娠风险进行比较。有时虽然理论上存在风险，但也可密切监测母胎情况下继续妊娠。

 

4.5.3考虑妊娠周数以及存活胎儿成熟度  妊娠周数决定存活胎儿风险，而且是选择终止妊娠时机需要考虑的重要因素。如果胎儿成熟度较高或妊娠已接近或达到足月，则可考虑终止妊娠。否则，对于很早期的早产，即使存活胎儿危险性很高，如MC双胎时，也应慎重考虑终止妊娠。

 

4.5.4确定存活胎儿的健康状况  在某些特殊情况下，双胎sIUFD提示另一存活胎儿情况不稳定。因此在决定期待治疗之前，必须明确存活胎儿在宫内的健康情况。

 

5 治疗的原则

 

在作出决定之前除了需要考虑多种因素之外，在母婴均有危险的情况而处于两难选择时，应征求患者及家属意见并尊重其选择。

 

5.1 DC双胎sIUFD  这种情况更为多见，因为无论是医源性原因还是自然妊娠，Dc双胎较MC双胎更为多见。据统计，发达国家MC双胎发生率已由33％ (自然妊娠)降至7～10％，主要由于促排卵和体外受精，因为IVF妊娠中90％是DC双胎。当除外导致胎儿死亡的母亲因素后，而且存活胎儿一般情况良好，则不必即刻采取治疗措施。但建议每周对存活胎儿进行一次生物物理情况评估。应注意在这种情况下，胎盘功能不全很常见，应密切监测存活胎儿的生长发育情况。DC双胎slUFD本身并不是剖宫产分娩的指证。

 

5.2 MC双胎slUFD，死亡时间不确定  虽然胎儿宫内死亡的时间不确定，但建议通过超声检查估算胎儿死亡的大致时间。虽然不能精确估算胎儿死亡时间，但胎儿浸软伴颅骨重叠可提示胎儿非近期死亡。对这种情况没有统一的处理原则，应根据具体情况区别对待。

 

5.2.1在妊娠中期开始时一个胎儿死亡  由于存活胎儿受损伤的危险很高，应与患者及家属商议是否终止妊娠。但是，应告知患者虽然存在不良预后可能，但获得良好妊娠结局的可能性大于不良结局。妊娠早期(如15～l6周)应进行仔细超声检查，判断是否存在胎儿脏器损伤或结构异常，以决定是否终止妊娠。当存活胎儿有生存能力时则很难做出决定。在这一妊娠时期，有人建议除超声检查外，结合磁共振成像(MRI)来进行判断。但MRI检查的价值尚未明确。

 

5.2.2胎儿死亡时已具有存活能力但离足月尚远  当在妊娠25～27周时确诊双胎sIUFD时，一般存活胎儿受影响较小，多数情况下可不干预，因为早产的风险要高于胎儿栓塞综合征的风险，但需要进行影像学检查以除外可见的重要脏器病变。

 

5.2.3胎儿死亡时已具有存活能力但是早产  此时考虑终止妊娠时，应给予激素治疗以促进胎肺成熟。如存活胎儿一般情况良好，则没有必要进行早产终止妊娠，因为此时胎儿在宫内没有进一步风险，尤其是当另一胎儿已死亡很长时间且不能确定具体死亡时间时，可保守期待治疗。

5.2.4胎儿死亡时已足月  这种情况下，无论胎儿死亡原因是否明确，一般应选择终止妊娠挽救另一胎儿，而不必再冒风险进行期待治疗。分娩方式的选择应根据母亲情况以及胎儿大小和胎位决定。

 

5.3 MC双胎sIUFD，死亡时间明确 双胎sIUFD很难及时发现，只有对双胎进行密切监护时才有可能及时发现。当发现双胎中一胎儿近期死亡时，在治疗前应首先判断在一个胎儿死亡时，是否由于胎儿-胎儿间出血而引起急性血液动力学改变，如果有，则可进行宫内输血治疗(intrauterine transfusion，IUT)以挽救贫血的存活胎儿。Senat等对12例双胎sIUFD病例其中6例在胎儿死亡24h内给存活贫血胎儿IuT治疗。其中4例新生儿在出生后1年神经发育正常。但有研究报道，在双胎sIUFD在24h内给另一存活贫血胎儿IUT治疗结果并不理想，2例于输血后24h内胎儿死亡，2例存活胎儿经超声检查发现存在脑部发育畸形而终止妊娠，2例顺利分娩获得活产婴儿，1例在宫内输血后1周即孕28周分娩，但生后1d内死亡。最近Quarello等对l9例因TTTS导致MC双胎sIUFD者，在胎儿死亡24h内对另一存活胎儿给予IUT治疗，共有58％(11／19)健康活产儿，围产儿死亡率为26％ (5／19)，其中16％ (3／19)为胎死宫内，10％ (2／19)为新生儿死亡。产前发现胎儿大脑异常者占21％ (4／19)，常发生于另一胎儿死亡1个月内。因此，对于1-TTI’s单个贫血存活胎儿进行早期IUT者应进行密切随访。

 

最近有报道，通过超声测定胎儿大脑中动脉最大收缩速度来进行诊断，是一种可靠的非创伤性胎儿贫血诊断方法，大脑中动脉多普勒速率测定可预测继发于TTTS的sIUFD的胎儿贫血，有助于明确是否需进一步行创伤性评估和抢救治疗。

 

总之，多胎妊娠sIUFD使多胎妊娠变得更为复杂，需引起重视。DC双胎或三绒毛膜三胎sIUFD不会有胎儿之间的影响存在，存活胎儿的风险可忽略不计。此类妊娠可进行期待治疗，相反，对MC双胎sIUFD后另一存活胎儿进行抢救治疗并不一定改善胎儿预后，主要是因为不能明确胎儿死亡与存活胎儿产生不可逆损伤之间的时间间隔，以及抢救治疗开始的时间与此间隔之间的关系。由于对此类情况下存活胎儿治疗成功率较低，故仅在存活胎儿出现不可逆的血容量减少时，才可采用宫内输血治疗或立即终止妊娠等挽救措施。由于目前无法及早诊断sIUFD并在存活胎儿受到损伤之前及早干预，即使采取迅速干预治疗措施，也未必能够改善存活胎儿的预后。