由中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组主办的第六届全国内镜和微创学术会议于2013年4月26一28日在河南洛阳召开。本次会议共收到论文378篇，其中专题讲座34篇，大会发言48篇。设立宫腔镜及腹腔镜两个分会场，分别就子宫腔内疾病、不孕不育、子宫内膜异位性疾病、妇科恶性肿瘤、盆腔器官脱垂、子宫发育畸形等的内镜诊治进展、手术技巧、手术并发症和经阴道手术现状进行了专题讲座、大会发言及手术视频演示。来自全国各地的800余位与会代表，共同见证了近年来我国妇科内镜及微创技术的蓬勃发展。 
    一、妇科内镜及微创技术的人文关怀
    观念和原则是临床诊治的关键。中国工程院院士、中华医学会妇产科学分会内镜学组组长、中国医学科学院北京协和医院郎景和教授提出了现代妇产科学诊断、治疗的“四化”与“四学”：“四化”，即规范化、个体化、人性化和微创化，其体现了临床医学的现代化；“四学”，即人文医学、循证医学、价值医学和转化医学，其代表了医学发展的现代观念。郎景和院士强调，要以规范化引领个性化、人性化和微创化，以人文医学带动循证医学、价值医学和转化医学，应严格以“四化”、“四学”指导现代妇产科疾病的诊断与治疗。
    微创化是现代临床医学的重要观念和原则。是以对人体最小的创伤（无创或微创）达到最好诊治效果为目的的。比如内镜手术、介入治疗或通过人体自然腔道（如女性阴道）施行操作检查和治疗。郎景和院士指出，微创观念有3点值得注意：(1)微创是一项观念、一项原则，并非仅指内镜，也并非内镜手术是微创，其他就不是微创。微创的原则适合任何手术，应贯穿各种手术的全过程。它的终极目标是通过各种方法，最大限度地减少机体损失（局部和全身)，有利于功能恢复。微创外科不以切口大小为依据，单纯小切口并不等于或代表微创外科，重视微创外科的观念比单纯强调小切口有更重要的意义。客观地讲，小切口手术只是达到微创目的的一种手段。无论何种切口都应遵循最佳术野暴露、最接近病变、最安全可靠、最小创伤和尽可能美观的。(2)内镜手术、开腹手术及其他人径（如经阴道途径）手术，都是可选择的，它们相辅相成，各有所长、各有所短。不能要求一种手术方式代替其他一切手术方式，也不能满足于一个医师只会一种手术方式。唯有微创原则适合所有手术。（3)内镜手术可以达到微创，也可以发生并发问题，所谓“微创变巨创”。任何时候，手术都不是技术和器械的炫耀。手术中最重要的是手术台上的患者。目前，我国妇科内镜已经进入快速发展和全面推广的时期，内镜技术也已经达到国际先进水平，本次会议对微创理念的再思考将对妇科内镜手术的健康发展产生深远的影晌。 
    二、推行两镜规范，减少手术误区
    目前，国内妇科内镜技术的临床应用已进入新的发展阶段。首都医科大学附属北京妇产医院段华教授及中国医学科学院北京协和医院冷金花教授分别就新出台的“妇科宫腔镜诊治规范”和“妇科腹腔镜诊治规范”（简称：两镜规范）形成的背景及若干问题进行了解读。两镜规范是根据国家卫生部的相关要求和临床实际面临的一系列问题，在郎景和院士的倡导和主持下，由妇科内镜学组全体成员立足国内妇科内镜发展全局，提出并建立的与国内宫、腹腔镜发展相适应的内镜诊疗规范。两镜规范分别针对宫腔镜与腹腔镜手术的技术特点与难点进行了等级划分，提出了符合我国临床实际的手术分级体系，其目的在于指导临床规范开展内镜诊疗。两镜规范和妇科内镜手术分级体系的建立，不仅可作为行业指导，同时也为卫生管理部门实施技术管理提供了参考依据。
    宫腔镜技术在我国开展已有20年历史，经历了 从诊断到手术的历程，其进展令人瞩目。首都医科大学附属北京复兴医院夏恩兰教授报告了宫腔镜的临床应用进展：6项传统宫腔镜手术已成经典；诊室 宫腔镜的应用，扩大了宫腔镜的检查范围；子宫内膜 窄带成像技术可以帮助医师识别伴有密集的和不规叫微血管的可疑部位；宫腔内粉碎器及可吸引的新型电切设备的问世降低了手术难度；宫腔镜子宫矫形术明显提高了术后妊娠、分娩率。今后，随着新的疗器械的不断开发和手术技术的不断成熟，宫腔镜技术在妇科临床必将有着更加广泛的应用前景。
    妇科腹腔镜技术在我国开展也已近20年，为妇科手术技术带来了革命性的发展。复旦大学附属华山医院刘彦教授总结了中国腹腔镜技术20年发展的重要意义，腹腔镜手术引发了妇科医师对多种微刨术式的实践和对“微创”概念的大讨论；促使人们重新认识阴式手术在微创治疗中的地位和应用；进 行微创手术的医师积极接受、学习由传统腹腔镜手术衍生的各种微创手术方式，如无气腹腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic.single site surgery，LESS)、经自然腔道的内镜手术(natural 1rifice transumbilical surger ,LESS)、经自然腔道的内镜手术（natural orifice transumbilical surgeiy,NOTES)以及机器人腹腔镜手术。21世纪，妇科微创手术的主流方式——腹腔镜手术的发展会更加强势。
    三、深化内镜手术，拓展微创技术
    深化和拓展内镜技术也是本次会议的另一个十分重要的内容。本次大会报道的内镜手术的新技术、新应用涉及众多领域，如腹腔镜在盆底重建手术中的应用、子宫颈环扎、腹腔镜腹股沟淋巴清扫、胎儿镜治疗双胎输血综合征等，报告的作者来自全国各地，显示了近两年来我国妇科内镜技术蓬勃发展的态势。 
    (一)宫腔镜手术 
    1.子宫腔病变：(1）宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA)：1UA严重影响育龄期妇女的生育功能、月经生理和身心健康。首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心段华教授提出：IUA的治疗不仅要重视宫腔的形态恢复，更要重视术中正常子宫内膜的保护、术后再粘连的防治以及子宫内膜的再生修复。目前，临床常用的预防宫腔再粘连的方法包括：雌孕激素治疗、宫内节育器、Foley球囊尿 管、生物胶类、羊膜移植及宫腔镜钝性分离，其各有利弊，不能以一概全。因此，制定规范化的手术操作际准，探索防治宫腔镜术后宫腔再粘连形成和促进子宫内膜再生修复的治疗体系对于提高治疗效果十分重要。(2)黏膜下子宫肌瘤：黏膜下子宫肌瘤改变宫腔形态、影响患者生育功能，需要经宫腔镜手术切除。0型和大多数I型黏膜下肌瘤是宫腔镜子宫 肌瘤切除术的最佳适应证。直径≥5cm的1型黏摸下肌瘤、Ⅱ型黏膜下肌瘤、子宫肌壁间内突肌瘤及发性黏膜下肌瘤切除术属于4级妇科内镜手术，度大，术前应充分评估患者情况，并对黏膜下肌瘤进行预处理；术中予超声或腹腔镜监护，必要时采用、腹腔镜联合手术；对肌瘤较大、一次未能切净者，术后药物治疗2 -3个月后再次手术，切忌在瘤腔内深挖，避免发生大出血、子宫穿子L等严重并发症。(3)子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP)：近年来，随着诊断技术的提高，EP的检出率高达34%。宫控镜结合组织病理学检查是目前诊断EP的金标准。EP首选手术治疗，对于有异常阴道出血的生育期患者、枸橼酸他莫昔芬(TAM)服用者、绝经后患昔及EP直径>1.5 cm的患者均应尽早手术。宫腔镜EP切除术定位准确，为EP的首选术式；对于有EP形成的高危因素和无生育要求患者应同时行子宫内膜切除术；绝经后患者切除EP的同时，应行刮宫术或内膜活检术。(4)其他：官腔镜在宫腔内病变、宫内异物的诊断及治疗中具有得天独厚的优势。年妇女绝经后阴道出血、流液可能是恶性肿瘤的期表现，宫腔镜检查可明确诊断，对指导下一步治宁具有重要意义。宫腔镜下剖宫产瘢痕憩室修复术可显著改善患者阴道不规则出血症状。宫腔镜下宫内节育器取出术，尤其是对宫内节育器嵌顿、断残及异位患者，更直观、安全，可有效避免对子宫的过度损伤。
    2.不孕不育：宫腔镜检查在与宫腔因素及输卵因素相关的不孕不育中有重要的价值。天津市中心妇产科医院林婉君教授对宫腔镜在不孕不育中的应用及应用时机进行了系统阐述。宫腔镜对EP、lUA、黏膜下子宫肌瘤及子宫纵隔4种最常见的宫腔病变的诊断准确率接近100%；宫腔镜手术可恢复宫腔形态，提高术后的妊娠、分娩率；宫腔镜可直视双侧输卵管开口情况，准确判断输卵管间质部病变原因及通畅性。对有反复流产病史者及反复体外受精月玉胎移植(IVF-E'r)失败者均应及时行宫腔镜检查；对输卵管远端通畅、近端阻塞的年轻不孕患者，应行宫腔镜下输卵管插管术。
    3.子宫发育畸形：宫、腹腔镜联合手术可明确子宫发育畸形。首都医科大学附属北京复兴医院夏兰教授总结了宫腔镜下多种子宫发育畸形的形态及处理，并重点介绍了子宫纵隔的手术处理原则及注意事项。腹腔镜监护下宫腔镜子宫纵隔切除术是治疗子宫纵隔的经典术式，应根据纵隔的类型及特点选择相宜的手术方式；宫腔镜子宫纵隔切除术术后恢复快，子宫壁与腹壁无瘢痕，但仍有日后妊娠子宫破裂的报道，故明确纵隔切除完成的标志，避免切割过度，强调术中腹腔镜监护十分重要。
    4.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是削宫产术的远期并发症之一，处理不当易导致难以控制的大出血，甚至危及患者生命。北京大学第三医院韩劲松教授采用腹腔镜双侧子宫动脉电凝联合宫腔镜手术治疗Ⅱ型剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠，该手术方法疗效确切，无需后续辅助治疗或再次手术，与子宫动脉栓塞联合官腔镜手术相比治疗费用明显减少。
    (二)腹腔镜手术
    1.子宫内膜异位症与子宫腺肌病：(1)子宫内膜异位症（内异症）：内异症是一类常见却复杂多样的妇科良性疾病。腹腔镜手术已成为治疗内异症的常规术式。深部浸润型内异症(deeply infiltrating endometriosis，DIE)的解剖分布特殊，于中线部位浸润结、直肠或阴道穹隆，于侧方浸润宫骶韧带、挤压输尿管，手术难度较大。中国医学科学院北京协和医院冷金花教授就DIE手术治疗的适应证、治疗理念、手术要点及DIE合并泌尿系统受累的处理进行了总结，对症状严重、合并不育或者卵巢子宫内膜异位囊肿以及药物治疗无效的DIE患者应积极手术疗。目前，多主张以缓解症状为主导的手术模式；术中盆腔解剖的恢复和重要解剖标志的认识，是有效切除病灶和减少手术并发症的关键。最理想的情况是：腹腔镜下“躲避”输尿管、直肠，完整切除DIE 病灶连同子宫，并积极准备输尿管、肠管及血管损伤的应急预案。泌尿系统DIE往往会引起病灶部位以上输尿管和肾盂扩张积水，并出现周期性尿路刺激症状，手术切除为泌尿系统DIE主要的治疗方法。(2)子宫腺肌病：子宫腺肌病是一种特殊类型的内异症，其治疗分药物治疗及手术治疗两大类，具体方法视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。子宫切除术仍是目前子宫腺肌病主要的手术治疗方法，适用于年龄较大、无生育要求者；保守性手术适用于年轻、希望保留子宫的患者，主要手术方式包括子宫腺肌病病灶剔除术、子宫内膜去除术、介入治疗和高强度聚焦超声消融术，但这些治疗的确切效果还有待于循证医学证实。     
    2.妇科恶性肿瘤：(1)子宫颈癌：近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜子宫广泛性切除、盆痊淋巴清扫和（或）腹主动脉旁淋巴清扫已成为手术治疗子宫颈癌的基本手段，但各妇科医师的手术凓作技巧存在较大的差异，最终影响手术疗效。要达到子宫广泛性切除的范围，必须要充分暴露子宫主、骶韧带和阴道旁组织，而要达到这个目的，就必须先掌握相关的血管、韧带及间隙的解剖结构。解剖定位精准是腹腔镜下子宫颈癌广泛性切除术成功的先决条件。随着科学技术的进步和微创理念的引入，早期子宫颈癌患者保留生育功能的治疗已成为可能。目前主要有3种术式：腹腔镜联合阴式子宫颈广泛性切除术、腹式子宫颈广泛性切除术及腹腔镜子宫颈广泛性切除术。广东省佛山市妇儿医院谢庆煌教授强调，腹腔镜辅助的子宫颈广泛性切除术的关键在于适应证的确定、病例的选择及切除范围的确定；难点在于输尿管隧道的开通；同时要警惕手术并发症的发生。(2)卵巢上皮性癌：中国医学科学院北京协和医院向阳教授通过收集早期卵巢上皮性癌（卵巢癌）腹腔镜与开腹手术分期方面的文献资料得出结论：腹腔镜卵巢癌分期手术安全可靠、术中出血少、术后恢复快、住院时间短，近期效果与开腹手术相当。但目前腹腔镜卵巢癌手术仍处于研究阶段，缺乏大规模随机对照临床试验资料的支持；腹腔镜二次探查手术没有开腹手术可靠；腹腔镜下肿瘤细胞减灭术的彻底性有待提高；腹腔镜妇科肿瘤手术并发症高于开腹手术；剥除手术中肿瘤破裂的可能性大；1.0%-4.5%的患者出现穿刺部位转移。如何提高腹腔镜二次探查手术的可靠性及肿瘤细胞减灭术的彻底性亟待解决。(3)子宫内膜癌：首都医科大学附属北京朝阳医院对子宫内膜癌腹腔镜手术与传统开腹手术进行前瞻、随机、对照研究发现，尽管患者术后5年生存率及总生存率无显著提高，但腹腔镜手术明显缩短了患者的住院时间并减少了围手术期并发症发生率，腹腔镜根治性子宫内膜癌手术安全、有效，能完全达到开腹手术的要求。
3.盆腔器官脱垂：(1)基于传统手术复发率高的缺点，借鉴外科疝修补理念，经阴道网片植入治疗盆腔器官脱垂的手术在全球应用广泛，I级证据说明，经阴道前壁网片的植入手术能显著降低解剖学复发率；（2)遵循现代盆底重建原则，借助患者自身韧带、筋膜组织的盆底重建手术也受到广泛关注；(3)在盆底疾病的诊治中，盆底功能的恢复及锻炼日益受到重视。
4.经阴道手术依然是微创手术的重要组成部分：经阴道手术是没有腹壁切口的NOTES手术的典型代表。近年来，经阴道手术的微创价值得到了进一步的认可和重视。解放军总医院宋磊教授强调，妇科手术的微创观念应包括：微创的入路到达手术部位；对盆腹腔内环境干扰最小；保留或复原正常或尽可能接近正常盆腔器官解剖结构及与邻近器官的相对关系；广泛性手术应将器官切除最小化或对器官切除后造成的影响给予补偿。经阴道手术、内镜 手术、腹壁小切口手术及介入治疗是目前认可的符合微创观念的妇科手术。妇科手术发展的最终目标是“治未病”，从微创到无创，最终实现无手术。   
    随着手术技巧的提高，经阴道手术的应用范围逐渐扩大。中国医学科学院北京协和医院对49例行阴式子宫肌瘤剔除术患者的临床资料进行回顾性分析，认为适应证选择恰当的阴式子宫肌瘤剔除术是一种安全、经济的手术方法。中山大学附属第一医院姚书忠教授认为，孕10周以内、孕囊或包块直径为5 -6 cm的剖官产术后子宫瘢痕妊娠可选择经阴道子宫瘢痕处妊娠物切除术进行治疗，其安全、有效，便于开展及推广。  
    四、探索新领域，评估新技术
新技术的应用和探索是本次会议的重要内容之。近年来，随着我国经济发展和对外交流的不断深入，机器人腹腔镜、单孔腹腔镜等技术也逐渐在一些教学医院开展。
1.LESS：LESS是基于近年来兴起的NOTES的基本理念而开展的手术。本次大会发言和书面交流中多篇研究报道了LESS在输卵管妊娠、妇科急症、子宫肌瘤剔除、子宫全切除以及乙状结肠代阴道成形术中的应用。中国医学科学院北京协和医院孙大为教授概括了LESS的优点：减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，减少多个切口导致的潜在并发症如腹壁血管损伤、切口疝的风险，降低切口以及全身感染风险，促进术后康复；同时也讨论了LESS的局限性和手术难点，如手术器械和光学系统相互干扰的“筷子效应”，此外，同轴操作，违背传统的三角分布原则，影响术者对深度和距离的判断以及直线视野，画面立体感和稳定性不足等。目前，在我国LESS 已经能完成与生育相关的、卵巢良性囊肿和子宫的手术，以及早期妇科恶性肿瘤的手术，掌握LESS的关键是既有传统腹腔镜手术的基础，又有特殊手术 器械操作的经验；LESS的发展依赖于手术器械的进步和医师理念的改变。目前，还需要我国大样本的临床观察来全面评估LESS对患者的受益，但从符合手术微创化和美容化的宗旨看，其在妇科手术领域必将占有重要的一席之地。     
    2.其他新技术：近10年来，机器人手术系统开始逐步应用于妇科临床，并迅猛发展，在北美地区尤为迅速。这一崭新的技术融合了远程控制、计算机三维图像处理、仿生学和人体工程学技术等创新科技，使得妇科微创手术进入了一个新的发展时代，机器人手术将成为新一代的妇科微创手术。其主要的优点首先是外科医师手术视野的极大改进，较之传统腹腔镜的二维图像，机器人手术系统提供了高分辨率的三维立体视觉，使外科医师有了深度和距离更佳的视野，提高了辨别能力和精度，使术者具有开腹手术的视野，而放大10 - 15 倍的图像，使术者又同时具有了显微手术的视野；其次，机器人手术系统模仿人手腕动作，具有7个自由度的活动范围，超过了人的手腕动作范围，更超过了普通腔镜的4个自由度动作，能够精确完成切割、分离、缝合和打结等手术步骤；第三，由电脑控制的手术系统可以过滤人手的抖动，控制力超过人手；第四，外科医师坐在控制平台上进行操作，能比较好地节省体力；第五，初步的研究显示，相对于腹腔镜手术，机器人手术的学习曲线相对较短。没有腹腔镜手术经验的医师，也能够较快掌握机器人手术。上述优点使机器人手术系统同时结合了开腹手术、腹腔镜手术、显微手术的优点，增加了手术精确度，减少了损伤，术后恢复加快。本次大会上解放军总医院报道了机器人腹腔镜卵巢癌分期手术的临床研究、第三军医大学则报道了34例机器人子宫广泛性切除术加盆腹腔淋巴清扫术治疗早期子宫颈癌。这些临床报道充分显示了我国妇科机器人腹腔镜技术已经接近了国际先进水平，但是在机器人腹腔镜技术开展的妇科手术的广度和普遍性上与北美仍然存在较大的差距。机器人腹腔镜较传统腹腔镜价格昂贵，我国是发展中国家，因此还需要开展机器人腹腔镜在我国应用的卫生经济学方面的研究，以至好钢能用在刀刃上，恰到好处地发挥机器人腹腔镜技术的优势将是我们需完成的工作。
    在内镜技术快速发展的今天，本次大会对“微创”理念的再思考、对内镜诊治规范的强调和推广、对内镜新技术的客观全面评价，将对我国妇科内镜技术的健康、持续发展具有重要的意义。