山西医科大学第二医院妇产科郝敏教授,对2012年美国宫颈癌筛查指南的更新进行了详细解读,我站摘要如下。
   从2009年-2012近三年时间,美国癌症协会、美国阴道镜和子宫颈病理协会以及美国临床病理协会三大权威机构,通过对循证研究整理、各种会议及征求各级妇产科医生意见,对临床宫颈癌筛查中常见的问题进行了更新。主要从六个方面进行了讨论和更新:一.进行细胞筛查的间隔;二.年龄在30岁以上女性筛查策略;三.细胞学和HPV结果不一致的处理;四.筛查停止的年龄;五.HPV疫苗对未来筛查的影响;六.HPV分子筛查的价值。这些确实为临床上常见的问题,在处理时候也比较棘手,下面分别来简述:
   最佳筛查的间隔
   无论采用任何方法,任何年龄段的女性,都不应该每年筛查一次。通过对宫颈疾病发展到宫颈癌的病理过程认识的提高,宫颈癌的发病是有一时间段的,不需要每年筛查,应该依据女性年龄和临床病史推荐最佳间隔时间来进行筛查。宫颈癌的发生需要若干年,过频的筛查是不必要的,筛查会给年轻女性带来较大的危害。
   美国对于宫颈筛查已经有60年,通过较多的经验和分析数据表明,对于年轻女性来说,如果通过筛查确定有异常,过早的对宫颈进行干预和治疗,可能会对女性以后的生育带来很大危害,如早产、流产、宫颈机能不全、宫颈纤维化等,造成日后剖宫产率增加。所以权衡利弊,要求有合适的筛查间隔时间。
   不同年龄段筛查策略
   21岁以下不进行筛查。
   21-29岁妇女建议每3年进行一次宫颈细胞学筛查,这个年龄段HPV不建议作为常规筛查方法,每3年一次的间隔能够使筛查的利害得到最佳的平衡。这个年龄段妇女HPV感染率很高,大多都可以自然消退,宫颈癌的发病率较低。
   35-65岁年龄段女性的筛查首选宫颈细胞学和HPV联合筛查,每5年一次。不推荐单独HPV检测,因为联合筛查有更高的灵敏度和阴性预测值,可以增加CIN2病变的检出率。HPV检查敏感性好,但是特异性低,容易造成过度的检查。联合筛查的敏感性和特异性要比单独细胞学检查要好,还可以提高宫颈腺癌的检出率。
   不同细胞学异常如何处理
   细胞学不满意,无论HPV的结果是未知还是阴性,都推荐2-4个月后重复细胞学检查,不推荐HPV检测。
   大于30岁联合筛查的女性,HPV如果是阳性,要做阴道镜检查。
   细胞学阴性但细胞转化区细胞缺失,可以三年以后再进行细胞学检查。
   HPV阳性,细胞学阴性者,可以选择其一,间隔12个月再重复联合筛查;或选择其二,进行HPV16、18分型检测,如果二者是阳性的,要进一步做阴道镜检查,如果是除了16和18以外的高危亚型阳性,发展为CIN2的风险率较低,不建议做阴道镜检查。
   HPV16感染发病率是最高的,其次是HPV18,其他高危型感染发病率非常低。所以HPV16、18阳性者比其他高危型阳性者具有更高的宫颈疾病发生风险。
   ASCUS管理:是判定性、重复性非常差的细胞学分类,ASCUS病人如果HPV是阴性,宫颈癌发生率是非常低的,大概只有2%有宫颈癌问题。建议3年后重复联合检查。
   对于特殊人群一般年龄较小和妊娠期女性,建议间隔12个月进行重复细胞学检查,也可以用HPV检测作为分流。妊娠期注意不要做颈管内搔刮,不然容易引起流产。
   LSIL管理:优先推荐一年后联合检查,HPV阴性与ASCUS一样,宫颈癌发病率非常低,不需要立即进行阴道镜检查。
   ASCUS-H管理:大多数病人HPV是阳性的,不建议进行HPV检测分流。因为病人发生CIN2-3风险是比较高的,建议做阴道镜检查。
   HSIL管理:60%病人中存在CIN2,2%病人是宫颈癌,年龄大于30岁的HSIL病人中五年内发生宫颈癌几率比较高,可达到8%,不建议用HPV分流。HSIL病人除了特殊人群以外,都可以直接行电环切术,或是阴道镜加颈管搔刮。对于阴道镜不满意者,可以做诊断性锥切手术。
   不典型腺细胞:建议12-24个月重复联合检查。
   CIN1-2:初始为低级别病变,ASCUS、LSIL、持续HPV16和18阳性,推荐间隔12个月联合检查。初始为高级别病变,建议12-24个月建议诊断性切除。
   CIN2-3:治疗后随访。推荐间隔12和24个月分别进行联合筛查,如果两次结果为阴性,以后可以每隔3年筛查一次。HPV检测和早期发现CIN治疗后病情持续和复发中有更好的敏感性。
   CIN2-3治疗后注意事项:有高级别病变治疗后12个月开始随访,无论年龄有多大,都要持续20年。不应该根据HPV检测结果来进行过度治疗。如果切缘为阳性,累及病灶或是残余宫颈管活检有CIN2-3的病灶,要在治疗后4-6个月就开始细胞学检查,颈管搔刮进行重新评估,防止残留病灶发展成更好级别的病变。
   筛查停止的年龄
   大于65岁,过去20年中没有CIN2或是更严重的病变,就可以停止筛查。但如果以往有CIN2以上的病变,无论年龄多大,至少需要常规筛查20年。一旦停止筛查以后,不应该以任何理由重新开始筛查。
   对于子宫全切及宫颈切除,没有患过高级别病变者,患阴道癌几率是非常小的,不再以任何方式进行筛查。
   HPV疫苗的接种是否可以取代筛查
   在国外,已经开始对 9-26岁女性进行HPV疫苗的接种。接种HPV疫苗的人群也应该按照上述的建议进行宫颈筛查。对于接种的人群,在接种之前不需要进行HPV检测,接种之后还需要按常规进行筛查。因为目前上市的HPV疫苗只有16和18型,只覆盖宫颈癌的70%,其他30%是其他HPV高危亚型感染。接种人群上限在26岁,但有些女性在接种之前已经有HPV感染,只要之前有感染,就会使接种后的效价下降,所以接种了HPV疫苗不能取代筛查。
   HPV分子筛查的价值
   基于HPV分子筛查的大量临床研究,认为HPV检测可以用于宫颈癌的筛查,但之所以没有普遍用HPV代替筛查,是因为现在临床上还缺乏敏感性好、特异性高、价廉、方法简单的分子筛查学方法,所以目前还不能广泛应用。还因为发展中的国家缺乏有经验的病理学医生,在针对社区的筛查,考虑到HPV对专业技术人员要求比较低,HPV在发展中国家有潜力成为促进筛查的方法。
   另外,分子学筛查的优点可以进行分型检测,可以明确不同人群感染的亚型分布,对疾病的风险预测有非常重要的意义。如HPV16、18分型的检测,可以把很多高风险的病人预测出来,还可以评估HPV疫苗对全球未来宫颈癌发病的影响。
   目前国际上认为最佳的筛查方案,是液基细胞学检查+高危型HPV联合筛查。
   HPV16和18分型检测是否适合中国人群呢?通过协和医院的资料研究发现,中国人群16和18亚型感染情况与美国是有差异的。因为HPV感染具有地域、种族的差异,在协和医院门诊筛查人群中16、52、58亚型是最常见的,已发病的人群中16、31、33亚型比较常见。由此可见,在中国人群中18亚型感染不在前三位,所以采取16、18亚型进行筛查管理不适合中国人群发病的特点。另有协和医院8000多例筛查结果表明,16、31、33、52、58这五型感染阳性率在CIN2病人中可以高达86.2%,远远高于16、18型50%的覆盖率。所以中国人探索出适合我们自己国家人群的筛查方案是很重要的。