医源性泌尿生殖瘘包括输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘。

    一、输尿管阴道瘘

    输尿管阴道瘘是泌尿生殖瘘中最严重损伤之一，可导致脓毒血症和肾功能丧失，以输尿管下段最常见，其次是输尿管上段，中段极少见。

    1、损伤类型：输尿管被牵拉成角、结扎、切断、缺血坏死等，其中输尿管被结扎约占75%。

    2、损伤原因：术者对输尿管周围解剖关系不熟悉。组织粘连、肿瘤浸润改变了输尿管的正确解剖位置。手术部位较深，显露困难，麻醉不满意，术野不清，出血较多，盲目止血，大块组织被钳夹。

    3、诊断：主要临床表现：尿外渗、尿瘘、血尿、无尿、输尿管梗阻及感染，早期诊断，手术修复比较简单，术后恢复良好，并发症少。一旦怀疑有输尿管损伤，注射靛胭脂数分钟及逆行输尿管置管可明确损伤水平。瘘常常形成于手术后数天到数周，之前可由发烧、腰痛等。尿性囊肿形成及肾积水。术后有症状提示输尿管损伤时，尿路造影、逆行肾盂插管和染料静脉滴注可以帮助明确损伤部位。

    4、手术修复：术中发现输尿管损伤，应即时修复。早期修复可以恢复正常尿路连续性，保护患侧肾功能。术中难以判断损伤部位或组织失活程度，应果断将损伤部位切除，行输尿管对嘴吻合或输尿管膀胱再植，而不是单纯的松懈缝扎术或局部修补。
主张延期修复者认为通过抗炎、局部引流后可提高缺血输尿管成活力，瘘管有治愈可能。
对于输尿管阴道瘘的修复时机及手术方式选择应综合考虑（输尿管损伤的时间、类型、盆底感染情况等）

    5、预防：盆腔及腹膜后恶性肿瘤等患者，术前应考虑到输尿管损伤的可能性，常规行IVU检察，了解双肾功能与输尿管的形态和位置，术前逆行插管是预防输尿管损伤的重要措施。
应熟悉输尿管与周围组织或病变的解剖关系，术前应充分考虑直视下钳夹出血处，避免暴露不清而大块钳夹组织。盆腔手术尽量少结扎重要血管，确需游离输尿管时，应保证输尿管的血供，必要时可对游离输尿管穿一索带牵引，以保护和标记。

    二、膀胱阴道瘘

    1、类型：简单尿瘘一般膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm，尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm，复杂尿瘘瘘孔直径3cm或瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm，尿道阴道瘘直径＞1cm。膀胱的瘘孔部位多为膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处。

    2、临床表现：尿液不能控制地自阴道流出，据瘘孔位置，表现为持续性漏尿、体位性漏尿或膀胱充盈性漏尿，坏死型多在术后3-7日开始漏尿。

    3、术中发现：尿液自损伤处漏出或破口处见鲜红的膀胱黏膜，以手指入破口处探查为局限性囊腔者可考虑膀胱损伤。局部刺激、组织炎性增生及感染，尿路感染、复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，多为反复发作的慢性炎症。

    4、诊断：

    （1）根据病史判断

    （2）辅助检查：辅助检查包括亚甲蓝试验、靛胭脂试验、膀胱镜输尿管镜检查、静脉肾盂造影、肾图等，亚甲蓝试验将100ml亚甲蓝稀释液注入膀胱，若蓝色液体经阴道壁流出为膀胱阴道瘘，自宫颈口流出为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘，阴道内为清亮液体则为输尿管阴道瘘。靛胭脂试验静脉推注靛胭脂5ml，5-10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出为输尿管阴道瘘。

    5、手术修补：手术修补为主要方法，直接损伤应尽早修补，其他原因所致应等3-6个月，组织水肿消退、局部血液供应恢复正常后再行手术，首选经阴道手术。新鲜的创伤性瘘（24h内确认的膀胱阴道瘘）可进行即刻修补。非手术治疗仅限于分娩或手术后一周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘，留置导尿管2-4周，有愈合可能。

    三、成功的关键

    1、术前准备：控制感染、支持治疗，明确损伤或瘘孔部位，恰当选择术式，瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时，分离缝扎时应输尿管插管。瘘口完全切除，充分游离瘘口周围组织，膀胱阴道各层次分明。各层组织分层无张力缝合，各层因可能在互相垂直方向缝合，避免缝合重叠，不留间隙。缝合阴道黏膜、膀胱黏膜时创沿对齐，避免内翻。充分膀胱引流，必要时膀胱造瘘。术后护理至关重要，包括间断膀胱冲洗。