随着人口增加、老龄化、环境污染、社会竞争激烈,癌症患者也在逐年增加,并呈年轻化趋势。在女性肿瘤中,乳腺癌仍为首位,而在女性生殖道恶性肿瘤中,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌仍然是威胁妇女健康的主要杀手。魏丽惠教授在第九届北京大学女性盆底重建与妇科微创手术研讨会上与大家分享了肿瘤生殖学在临床诊治中的应用。

   


    妇科恶性肿瘤严重威胁女性健康


  2011年国家癌症中心、卫生部疾病预防控制局发布的《中国肿瘤登记年报》数据表明,中国女性前10位新发恶性肿瘤中,乳腺癌居于第1位,子宫颈癌位于第6位。子宫颈癌的死亡率在城市中已排除于前10位恶性肿瘤,但在农村中其死亡率位于第6位,仍然是威胁中国农村妇女健康的主要杀手。


  医学处理模式不再是单一治病


  随着医学的进步以及对人性化的重视,医师在医疗处理模式上有了很大的转变,由过去单一治病转变为不但关注治疗疾病,更加关注患者的全身心健康状况以及接受治疗后的生活质量。女性生殖道恶性肿瘤发生部位均为女性生殖器官,治疗过程中不可避免损伤生殖器官,可能会因失去或破坏生殖器官直接损伤患者的生育功能。世界卫生组织(WHO)在2006年提出癌症是慢性病的理念,在肿瘤治疗中关注和保护患者的生育功能和权利日益突显到肿瘤的临床治疗中。


  2006年,全美临床肿瘤大会(ASCO会议)也明确提出:医生在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗肿瘤方案前,应当告知其不孕的可能性。对于有生育要求的患者,在治疗妇科恶性肿瘤患者的同时,更加重视保留功能治疗,尤为关注保留年轻女性恶性肿瘤患者生殖功能。


  治疗妇科恶性肿瘤需进行全面评估


  从肿瘤生殖学出发,妇科肿瘤医师需要结合患者的年龄以及对生育的要求,结合病史、体征、影像学、肿瘤标记物以及从有限得到的活体标本病理结果中进行肿瘤评估。如果有条件,可以请生殖内分泌医师评估患者是否存在不能生育的自身因素。根据评估结果,选择最优化的治疗方案。如进行手术治疗,尽可能全面考虑手术途径、手术范围,并且在手术治疗后,结合术中探查及术后病理检查结果再次评估。对于非手术治疗者,则更需要利用现代检查技术详细评估。


  除了手术中切除或损伤生殖器官外,放、化疗也都会对患者的生育功能造成损伤。在决定放、化疗时,应全面慎重考虑。无论是采用手术还是包括术后的辅助治疗在内的综合治疗,都应加强治疗结束后的随访,并与生殖内分泌医师合作观察卵巢功能,决定指导受孕的时间。


  保留生育功能的治疗方法被成功应用


  目前临床上,在妇科恶性肿瘤中,最为成熟的可以进行保留生育功能治疗的是妊娠滋养细胞肿瘤,患者经过化疗后可以治愈,并得到满意的后代。除此之外,子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌患者也可进行保留生育功能治疗,其中不少治疗手段已列为常规治疗。


  1、子宫鳞癌


  子宫颈鳞状上皮癌IAl期可行宫颈锥切术。IA2 期也可行宫颈锥切和盆腔淋巴结切除,但在切除后病理学检查时需要注意标本边缘有无残留,淋巴脉管间隙有无癌栓,组织病理学分级(细胞分化)等高危因素。如存在高危因素需要加强随访。对早期子宫颈癌行盆腔淋巴结切除,阴性者可行宫颈广泛切除术。放疗前的卵巢移位可保护卵巢免受放射损伤,但保护程度仍需进一步研究。


  2、子宫内膜癌


  早期子宫内膜高分化腺癌的年轻患者经过宫腔镜电切后应用大剂量孕激素或直接应用大剂量孕激素治疗后可以实现保留生育功能,但卵巢功能及子宫内膜容受性均受到一定影响,患者接受大剂量孕激素治疗后,间隔多长时间受孕,如何提高子宫内膜容受性,提高妊娠率均有待深入研究。

  3、卵巢癌


  卵巢癌诊断时大多为晚期,对其进行保留生育功能的治疗比较慎重。目前比较统一的观点是,对卵巢交界瘤、早期上皮性肿瘤(IA期Gl)、性索间质肿瘤(IA期)以及各期生殖细胞肿瘤均可以行分期手术,即切除患侧卵巢、大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结,并经术中探查,未再发现其他病灶可以保留健侧卵巢和子宫,保留生育功能。

  目前保存女性肿瘤患者生育力的方法还有:化疗前使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)保护卵巢:冻存胚胎和卵母细胞,以备进行受精及胚胎移植:冻存卵巢组织或者冻存整个卵巢进行移植,冻存卵泡以备进行卵母细胞体外生长及成熟等。这些治疗方法均在研究中。


  提高妇科肿瘤患者生存质量还需多学科合作


  魏教授在最后特别表示,要树立肿瘤生殖学的理念,提高患者治疗后生活质量,达到有效治疗,避免其复发和转移,同时又保留生殖功能,得到健康的子代,在肿瘤治疗和指导生育的全过程中,还需要妇产科各亚专业多学科的合作。