姓名：xx 性别：女 年龄：31岁 病区：产科病区 床号：45 住院号：xx

入院诊断：孕2产1孕33周2天，重度子痫前期，胎盘早剥，死胎，疤痕子宫，

病例讨论摘要：

患者，女,31岁,已婚，因“孕2产1孕33周2天，头晕眼花一天，腹痛两小时，阴道大量出血半小时”于早晨3:00入院。2004年行剖宫产术，上次妊娠有妊高征子痫病史，孕期产检1次，入院查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：150/100 mmHg，板状腹，有压痛及反跳痛。胎心音未闻及，子宫质硬，呈板状阴道可见活动性出血。入院后完善肝肾功能、血糖、血脂、血常规、尿常规、凝血功能、DIC检查，查B超示单胎，头位，胎死宫内，胎盘增厚，入院诊断：孕2产1孕33周2天，重度子痫前期，胎盘早剥，死胎，疤痕子宫。立即做好手术及抢救准备，开通静脉通道，3：30化验结果未回报就急诊行剖宫产终止妊娠。术中探查见腹腔内血性腹水约200ml，行子宫下段横切口，娩出一死婴。子宫浆膜面呈青紫色，胎盘剥离面大于2/3，宫内积血、血凝块约500ml，术中给予按摩、热敷子宫，及子宫收缩剂（缩宫素、欣母沛2ml）等处理，子宫收缩好转，出血止。术中出血约1000ml（含凝血块），（在家出血约300ml）。向患者家属交待病情，子宫胎盘卒中，保留子宫，术后可能发生大出血，家属要求保留子宫。关腹时腹壁切口渗血，经结扎后好转，考虑DIC可能，急查DIC全套。5:00手术结束。术后尿量约100ml，患者术后Bp150/110mmHg。告病重。术后及术后1小时查看子宫收缩可，阴道出血少，考虑术后病情好转。术后1小时报告术前化验结果：随机血糖6.82mmol/l，肌酐119umol/l，尿酸424umol/l，总胆红素32.8umol/l，间接胆红素31.1unol/l，升高，总蛋白54.2g/l，白蛋白29.2g/l，降低，谷草转氨酶137u/l，升高，考虑肝功能受损，凝血分析PT,APTT,TT,INR均延长血常规WBC16.9*10^9/L,HGB114G/L,红细胞3.54*10^9/L，血小板88*10^9/L，N80.6%,凝血功能示：凝血酶原活动度16%，降低。凝血酶原时间43.8秒，升高。纤维蛋白原当班检验科值班技师不敢报，要求复查。当时考虑消耗性DIC可能，术中输血400ml，又紧急申请血浆、冷沉淀，红细胞，当时医院无储备血，到中心血库取血。术后两小时发现腹部切口渗血，阴道出血量多，可凝固，考虑DIC可能，加压包扎伤口，出血好转。按摩子宫收缩质硬，出血减少，但阴道一直有少量出血。6:30急查血常规：WBC10.86×10^9/L,Hb80g/L,中性细胞比率86.1%，血小板计数62×10^9/L ,凝血功能示：凝血酶原活动度16%，降低。凝血酶原时间43.8秒，升高。纤维蛋白原<0.8g/L。。D-二聚体大于5，FDP 95.5ug/ml,明显升高，血生化示AST131U/L，ALT14U/L,总蛋白32.5g/l，白蛋白16.3g/l，均降低，肌酐132umol/L,尿酸397umol/l，提示贫血，血小板减少，D二聚体增高，转氨酶升高，急请3线班医师到场，指挥抢救8:30查乳酸脱氢酶1400U/L，血气分析提示酸中毒，又输血400ml,总共输血800ml。冷沉淀4单位，患者血压一直较高160/110，用硝苯地平控释片及依那普利降压。尿量总共150ml，用速尿20mg两次 ，尿量不增。口服依那普利，拜新同降压效果不明显，眼底检查视乳头水肿，8：30因术后病情恢复不佳，才考虑有别的并发症，查了乳酸脱氢酶，显剧增高，加上血小板减少才考虑HELLP综合症。9:30血常规：WBC11.05×10^9/L,HGB：45G/L,PLT：50×10^9/L,N86.6%,血生化谷草转氨酶160u/l，白蛋白14g/l，总蛋白26.5g/l，血红蛋白及血小板进行性下降，考虑Hellp综合征，重度胎盘早剥，DIC，死胎，疤痕子宫，产后出血，代谢性酸中毒，多器官功能衰竭。又输血小板一人分,以碳酸氢钠纠酸，地塞米松10mg静注，10mg点滴等处理，患者呈嗜睡状态。

治疗上有几个问题，患者有视乳头水肿，高血压，尿量少，贫血要输血，但输血输液过快又恐引起脑水肿，肺水肿，心衰。我们要输血浆，内科医生怕引起心衰要我们输冷沉淀。口服降压效果不好是否可用静脉，患者有失血，又恐降压引起低血压。患者术后出血并不是很多，术后也输了血，但血红蛋白下降很快，估计有溶血因素，还有DIC原因。患者有肾衰竭，床边透析时机？我们的治疗方案有哪些不足之处？请高手指导一下。因患者经济拮据，不同意转上级医院治疗，告病危继续留我院抢救， 

10：00：BP:154/114mmHg，P:97次/分，R:20次/ 分，心肺听诊无异常，腹部切口少量渗血，阴道少量出血，血压高，尿量极少，输液处青紫，肿胀，很难维持输液，左锁骨下静脉穿刺，输液。立即请上级医院教授会诊病人，因DIC,重型Hellp综合征患者死亡率高，10;30还是转了上级医院治疗 。