女性压力性尿失禁为临床常见病，发生率为15%-30%[1]，经闭孔尿道中段无张力悬吊术（TVT）是目前治疗女性尿失禁的最佳术式。本院于2007年1月-2009年4月，采用TVT-O治疗女性压力性尿失禁（SUI）患者112例，现报告如下。

    1 资料与方法
    1.1 一般资料：112例SUI患者年龄33-81岁，平均62岁。均为经产妇并自然分娩、顺产，其中1次生育69例，2次生育11例，3次生育32例；病史2-34年，均无抗尿失禁手术史，诱发实验及膀胱颈抬举实验阳性[2-3]，31例伴轻度阴道前壁脱垂。术前常规行尿流动力学检查，112例患者最大尿流（Qmax）12.5-66.3ml/s， 平均28.8ml/s；残余尿量（PVR）0-20 ml，平均8.5 ml，均无膀胱出口梗阻、膀胱顺应性及感觉未见异常。
    1.2 方法
    1.2.1 材料：TVT-O装置为美国强生医疗有限公司产品，包括螺旋穿刺棒2根、蝶型导引器及网带。其网片材料为聚丙烯（polypropylene）单股编织，网眼>75μm，能使组织快速生长并减少感染，具有良好的生物相容性。
    1.2.2 手术方法：112例患者均采用腰硬联合麻醉，于尿道外口上方2 cm，与大腿根部褶皱相交处向外2 cm行0.5 cm切口；于阴道前壁中线距尿道外口约1 cm做一纵形切口长约1.5 cm，阴道切口的边缘用组织钳夹持，与中线呈45°，游离两侧阴道黏膜，在形成的尿道旁间隙直达耻骨降支上1/3内侧，锐性分离闭孔膜，插入蝶型导引器。将螺旋穿刺棒沿蝶型导引器放至耻骨降支内侧缘，紧贴降支转动穿刺棒穿过闭孔并从皮肤切口处穿出。退出穿刺针，抽出网带（对侧同法操作置于尿道下，用组织剪插入网带和尿道之间，调整网带至无张力状态支撑尿道，除去网带的塑料外鞘，剪除多余吊带，缝合阴道切口）。碘伏纱布填塞阴道压迫止血，术后24 h取出纱布条及尿管，嘱试行排尿。
    1.3 手术效果评价：术后效果主要依靠主观评价，即尿失禁症状的改善程度和满意度，把Qmax和PVR作为客观指标。
    1.4 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件，采用配对t检验。
    2 结果
    2.1 TVT-O术后治愈率及临床症状缓解情况：106例患者主观症状完全好转，治愈率94.64%；6例患者症状明显改善，症状明显好转率5.36%.8例患者术前合并尿急，5例术后症状自行改善；6例患者术后新生尿急，口服舍尼亭后症状缓解。
    2.2 术中、术后并发症：手术用时间13-30 min，平均22 min；术中出血平均20ml.术后24 h取出尿管后，患者均正常排尿。术中无膀胱及尿道损伤，无闭孔血管神经损伤等并发症发生。
    2.3 术后随访：全部患者随访2-20个月，平均12.6个月，分别于术后2、6个月和1年随访，均无排尿困难、尿路感染及尿失禁复发，手术效果满意。术后2、6个月和1年的Qmax、PVR及ICI-Q-SF评分差异无统计学意义（P>0.05）；Qmax和PVR手术前后差异无统计学意义（P>0.05）；ICI-Q-SF评分手术前后差异有统计学意义（P<0.01），见表1.表1 患者术前及术后随访情况（±s）
    评价指标术前术后2个月术后6个月术后≥1年t值P值Qmax28.80±12.1026.50±6.7026.30±9.3025.7±1.200.2820.083PVR8.50±2.309.70±3.909.50±2.509.60±1.804.9190.064ICI-Q-SF15.60±3.400.26±0.070.23±0.090.23±0.053.0650.981
    3 讨论
    3.1 TVT-O治疗的机理和治愈率：DeLancey描述了压力传导的“吊床”（Hammock）假说，提出尿道闭合压有赖于压力的传递[4].根据该假设，对女性SUI的治疗应着眼于重建支撑结构，中段尿道是尿控手术的关键。本组SUI患者治愈率为94.64%，症状明显好转率5.36%，手术效果满意。
    3.2 优缺点：TVT-O避开了耻骨后间隙，可降低膀胱尿道损伤、肠管损伤和耻骨后出血的危险。TVT-O的入路严格限制在会阴区域，避免了膀胱及尿道损伤，减少了阴道组织的解剖[6]及阴蒂背神经、闭孔血管神经、隐静脉和股静脉损伤。
    3.3 术中注意事项和并发症预防：TVT-O术后并发症主要为排尿困难、尿潴留和阴道侵蚀。术后早期尿潴留可能与疼痛和水肿有关，水肿消退后多可自行排尿。多数尿潴留在术后10 d内需要得到解决，网片在术后2周后开始固定，常需要行吊带剪断术，而早期干预可以避免为纠正排尿困难日后行吊带去除术。本组患者术后24 h停尿管引流后均可自行排尿，与术前相比，Qmax术后无明显下降（P>0.05），PVR无明显增加（ P>0.05）。我们认为，术中调节吊带紧张度至关重要，原则为宁松勿紧，调节时在尿道与吊带间放置组织剪，移除组织剪后吊带无张力平铺在尿道中段即可，不可使吊带张力过大变形而压迫尿道。本组患者未行术中咳嗽试验。
    本组患者无术中并发症发生。术中避免膀胱尿道及闭孔血管神经损伤要点如下：（1）截石位双下肢充分屈曲外展可增大穿刺针与闭孔血管神经间距，减少术中损伤机会，避免膀胱及尿道损伤，且解剖应在阴道前壁与尿道间疏松结缔组织进行，过度解剖可能导致术后阴道及尿道侵蚀；（2）穿刺针应严格以耻骨降支为骨性标志走行，以降低闭孔血管神经损伤机会。
    本组患者术后1年随访显示，TVT-O术治疗女性SUI疗效满意，与TVT术效果接近。
    「参考文献」
    [1] Klutke C， Siegel S， Carlin B， et al. Urinary retention after tensionfree vaginal tape procedure： incidence and treatment[J]. Urology，2001，58（5）：697-701.
    [2] De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence： transobturator vaginal tapeinside-out[J].Eur Urol，2003，44（6）：724-730.
    [3] Bonnet P， Waltregny D， Reul O， et al. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence： anatomical considerations [J]. J Urol， 2005， 173： 1223-1228.
    [4] Lee KS， Han DH， Choi YS， et al. A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-outfor the surgical treatment of female stress urinary incontinence. 1-year follow-up[J]. J Urol，2007，177：214-218.