产科失血实在是太常见了，也是我们妇产科医生的共同敌人，但实际临床工作中我发现对休克救治和输血很清楚的医师真得不多，只能是一知半解或纯经验性治疗，正如所说我们国家的医生重视经验，国外的医师重视标准化训练，其实只要按照标准化的流程科学的处理病号时绝大多数的病人是不会发展到休克期的，更不要说DIC和产后出血死亡了，产后出血死亡的病人无非是发现的晚、处理不及时或处理方法不得当，我也一直不断的在自己努力总结和学习，就今天我对休克的救治看法也已经同前2、3个月前不同了，版内大家讨论的相关问题也很热烈，受益匪浅，下面随便写了一些自己的观点：

1.概念问题：产后出血的概念是产后24小时失血超过500ml，这个大家都知道，但刚工作的时候还是很不理解的，为什么是500ml？500ml对产妇来说不多啊？我去献血还献400ml呢，产妇就算失血1000ml也没什么事啊。为什么不定义在1000ml或1500ml？在之后的工作中才渐渐体会到下这个定义前辈们的用心良苦。这个产后出血定义的出处是威廉姆斯产科学，似乎在100年以前就有这个定义了，具体不是很清楚，当时产科的大牛们就注意到由于出血量估计不足，以及时有发生的延误治疗的情况，所以就把产后出血的失血量定的很低，500ml，超过500ml我们产科医师就可以下这个诊断，有了这个诊断我们就可以合理的干预和治疗，把病情控制在最初阶段，早发现早治疗乃产后失血治疗之根本！但现实工作中很少医师能体会这一点，感觉出血似乎是多了那么一点点，无所谓，等等再说，等到病号意识呼吸都没有了这才手忙脚乱去治疗！

2.休克及失血程度的简单判断：意识清晰，语言表达清晰准确，脸色或睑结膜苍白，四肢皮温湿冷为休克Ⅰ期；意识淡漠，甚至昏迷，脸色青紫，则为休克Ⅱ期；深昏迷则为休克Ⅲ期，重点强调意识状态（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷），不借助任何设备既做到病情初步评估,因为意识状态异常时即说明代偿机制已不足以维持大脑血供了，病情即将进入失代偿或衰竭期，也即是说意识开始异常时失血至少20%以上了，我们抢救时就按30%-50%的失血量做抢救准备（产科出血一般休克的同时还在继续失血，更让人郁闷的是一般这个血一时还止不住，所以多做准备有备无患吧）

3.急性失血时有两个指标不能参考，一是收缩压，这个大家都懂，代偿期是可以正常的；二是血常规，这个很多医师就忽略了，急性期血红蛋白几乎是不下降的，因为存在生理上的自身输血和自身输液机制，加上血管收缩，血液总量是减少的，但浓度是不变的，看似90g/L以上的血红蛋白也许实际60g/L都不到

4.代偿机制的问题：失血量20%以内身体还是能够承受的，特别是孕妇，孕妇的血容量是体重的10%，而常人是8%，别小看这2%的差距，对一个体重60kg的孕妇就意味着多出1200ml的血液，这就是生命的杰作，这多出1200ml血就是为分娩失血做代偿的，孕妇2000ml以内的出血是完全可以耐受的，但一定要清楚的认识到这是代偿，我们医师还是需要积极治疗的，如失血量超过全身血量的25%代偿机制将逐渐失效，这时继续的少量失血可使临床情况急剧恶化，注意，是急剧恶化，病理讨论时经常听到主管医师说刚刚还好好的，突然生命体征不稳定了，病情进展太快，其实不是病情进展太快，只是你没有意识到问题的严重，唉！

5.休克抢救看什么指标？病人失血休克了，首先的一个问题就是估计现在什么情况，大该出了多少血，其次再考虑什么原因造成的出血，怎么止血。正确的估计了休克程度和出血量我们才大体上有个输血输液量及输血输液的速度，只有在充分补血补液的前提下我们才有时间进一步的去查找出血原因，对症或手术治疗，这样我们治疗才有头绪，才不盲目。我认为需要注意一下几方面：

1) 心率/收缩压：也就是休克指数，这个大家都知道，但并不好把握，因为产妇吗，刚刚生完孩子身体还处在兴奋期，心率100次/分以上很常见，这样就不太好判断，但心率很少有超过140次/分以上的，比如心率140次/分，收缩压110mmHg，时就很可能伴有非常严重的失血，休克处于失代偿或衰竭期的边缘，这个作为休克判断的一个指标，需结合其他指标一起判断

2) 脉压差：病理生理学上讲的很清楚，诊断早期休克意义很大，但比较郁闷的是在临床上见不到几个休克期脉压小于20mmHg，比如诊断很明确的失血休克，代偿期的时候脉压也多是正常的，可能外周测量不准确有关系吧，个人认为临床工作参考脉压诊断早期休克意义不大，至少假阴性太多

3) 体位性低血压：很多产妇产后在产床上一切正常，如果助产士对产后2小时出血量估计不足，产妇回病房下床时突然一过性晕厥，这就是体位性低血压很典型的表现，一般出血超过20%，如不再出血补液即可纠正，或根据情况输浓红，但密切观察病情变化

4) 尿量：只要有尿，一切都好说，至少说明血容量是充足的，但也有个问题不要忽视，大量补液时血液也是稀释的（稀释性凝血功能障碍，后面还要讲），一般尿量大于50ml/小时即表明血容量充足（实际操作中我们不能等上1小时再看尿多少来判断啊，所以有战友就想了一个很好的办法，把尿管敞开，下面接尿杯，数尿的滴速，每10秒一滴一般就说明血容量已补足，我非常欣赏这个方法）

5) 乳酸：代表微循环的情况，务必控制在4mmol/L以下，据报道10mmol/L以上死亡率超过80%，实际工作中我碰到了5个超过10mmol/L的，结局是全部死亡了

6) 意识状态：上面也提到了，实际工作中也很简单，就是和患者多说话，患者能和你正常交流说明病情还不严重，当她“懒得理你”的时候~~~~~说明什么？

7) 纤维蛋白原:务必控制在1.5g/L以上，因为当低于1g/L时你就会发现血液就已经开始不凝固了，怎么控制？新鲜冰冻血浆和冷沉淀！

8) 血小板：尽量控制在100*109/L以上，虽然理论上20*109/L以上就不会出现广泛渗血，但是能控制还是尽早吧，真得到了DIC血小板下降的速度可是超乎你想象的，到了50*109/L以下再准备输血小板，血库说没有，需从血站现送，大概要等1小时，你就哭去吧。有些医师嫌血小板太贵不良反应多，说能不用就不用，无稽之谈！50%以上的出血你不用血小板用什么！说什么热乎的鲜血最好，是啊，当然好了，问题是现在谁允许你这么用！再说你也没有啊！

6.输液输血和用药的问题：这个问题我认为很复杂，可能在100多年前出现休克这个概念后就一直纠结至今，谈一下我自己的观点吧。

1) 输晶体的问题：前段时间在咱们论坛看到“2008”前辈谈产后出血的救治《也谈产科急性大出血的实战与经验 》一帖子，受益匪浅，而且同麻醉科的前辈xsyyzzq1972有激烈的讨论，非常精彩，大家可以去看看。我认为晶体液是必须要输的，而且要短期快速输入，首选乳酸林格，对于失血量估计30%以上的患者，2000-3000ml的乳酸林格20-30分钟内输入是很有必要的，一时扩充血容量，二是等血啊，血从血库融化好到病房怎么也要半小时吧。还有个问题需要注意的就是，失血时丢失的不仅仅是血液，还有组织间液和细胞内液，不补充充分的晶体这部分失液是不能纠正的。21版的威廉姆斯产科学上也提到输晶体的量应是失血量的3倍，当时我理解错了，认为如果失血2000ml我们1小时以内输上6000ml晶体？！那血液不全稀释了！？其实人家的本意是整个治疗疗程的用量，先快速输入2000ml，然后根据情况输血，病情控制住以后剩余的3000-4000ml晶体再缓慢输入，这正是先快后慢的精髓之处，既能充分补液，又不至于血液稀释和充血性心力衰竭，液体多输一点，只要没肾衰，多于的交给肾去处理就可以了。临床中我们怕的是液体补的不足，大家说是吧。但是麻醉科的前辈xsyyzzq1972说的也有道理，“积极以晶体液为基础的复苏策略会导致心脏和肺部并发症，胃肠运动功能障碍，凝血障碍，免疫失衡和炎症介质释放增加”从而增加死亡率，但我认为xsyyzzq1972前辈严禁输晶体的观点还是过激了一些，我认为晶体还是要输的，但确实不能输太多，失血量的2-3倍应该是个不错的范围，而且掌握好先快后慢的原则应该还是很安全的。

2) 输人工胶体的问题：这我同大部分战友的观点一致，尽量不用。大分子人工合成物确实有不少副作用，炎性因子影响血凝等等，输还是尽早输新鲜血浆吧，既能维持渗透压又有凝血因子和纤维蛋白原，输适量白蛋白也是不错的选择，实在应急需要用建议706代血浆之类的淀粉制剂，不要超过1000ml

3) 升压药和强心药的问题：失血休克不用升压药和强心药！至少现在我还很坚持这一点！失血休克的重点是血容量不足，血压下降就应积极输血输液，机体已经在释放大量的肾上腺素应激了，血管已经收缩到极限了，心脏已经开足马力不堪重负了，你不是充分补液用升压药和强心药干什么！让人费解的是我身边的麻醉科、心内科的大主任们一来协助抢救产后出血就用升压强心药，用量还很大，多巴胺100mg+5%GS500ml里猛灌，难以理解！我和麻醉科的还讨论过，他们的观点是保证充足的心脏和大脑血供，有道理，但在血容量没有补足之前能起多大的作用呢？休克治疗完毕后留在血液里那些大量的血管收缩药物怎么代谢？想过这些问题吗？

4) 输血的问题：输血是个大学问，现在我也只是一知半解，在此我仅仅想提一个按比例输血的问题，工作中很多同事不清楚这一点，盲目输血不按比例输血问题很严重，比如前段时间一个失血量估计3000ml的产妇，主管医师只输8U浓红+1000ml盐水，这样能行吗，病人迅速进入DIC期，最后费了九牛二虎之力才挽救了产妇的性命（之后输了多少血多少液大家可以想象，非常多），问题在哪？没有充分估计失血量！没有按比例输血！很多老主任怀念以前的日子，一个产后出血的大家排队献血，病人转危为安，把今天产后出血死亡的病人推到不能输新鲜全血的原因上！愚昧！你不懂得成分输血不要怪成分输血不好，就算不好在今天只有成分血的前提下也必须学会怎么输血！我的观点是合理的按比例输血，例如估计失血3000ml，我们可以先积极的补充2000ml左右的血量，怎么搭配呢，浓红10U+新鲜冰冻血浆1200ml+机采血小板2U+冷沉淀10U+白蛋白40g。大家发现这样补充其实血浆，血小板，冷沉淀的用量是偏大的，但我认为一个失血在50%左右的患者差不多或已经出现凝血功能障碍了，多补点促凝血的有备无患。

5) 大量输血之后的问题：众所周知输血的不良反应是很多的，特别是大量输血，怎么叫大量呢，一般认为血容量的20%以上即为大量。适当的补钙以及合理的应用激素是不错的选择，中华妇产科学上有个观点休克早期短期大量应用激素可减少死亡率和应激，推荐用量高达地塞米松1-3mg/kg体重，60kg的产妇可以用到100mg以上，我倒是没这么用过，最多的一次用量40mg地塞米松。再就是碳酸氢钠的问题，失血休克，特别是重度休克大量输血的患者，或多或少的有酸中毒，虽说是宁酸误碱，但也不能一点也不纠正，一般5%的碳酸氢钠以5ml/kg体重可提高4-5mmol/L碳酸氢根，首次输入可用1/2量，其余可根据情况应用

6) 输血输液温度的问题：很容易忽略的一个问题，想象一下，寒冷的冬天，护士抱来一大堆10℃的乳酸林格，你不到20分钟给病号输进2000ml去，然后又来了10U刚解冻的浓红，又输进去！什么概念，病号会被你冻死！呵呵，夸张了一些，但低体温可是凝血异常很重要的因素，不能不考虑，有恒温箱的科室最好，没有的至少要用温水加热，这个问题不能忽略！

7) 稀释性凝血功能障碍：这个问题很多医师也忽略，经常见到的情况是产科医师正在手术台上“浴血奋战”，台下麻醉 师2-3路非常流畅的静脉通道一个劲的猛灌液体，还有个静脉泵在泵着多巴胺维持血压，或者是仅有的一路通道只输浓红，而没有血浆和血小板，可怜的那点血管里仅存的血液被你们又稀释上大半！这个血能凝住才怪。还是那个问题，“合理补液，成分输血”，避免稀释性凝血功能障碍。