【导语】最近十年，我国在子宫内膜异位症（内异症）的基础和临床研究方面有了很大进展，诚如“第四届全国子宫内膜异位症及慢性盆腔痛学术研讨会”所展现的。十年来，在《中华妇产科杂志》发表的内异症相关论文有150余篇，4届全国内异症会议的与会代表逐渐增加，讨论的问题日渐深入，临床疗效不断提高，可以说，内异症的研究进入了一个新的阶段。
 
       曾经有两位医学哲人的话：“懂得了内异症，就是懂得了妇科学”；“我们要好好想一想，不是我们知道了什么，而是还有什么不知道？”
对于内异症，我们似乎知道的很不少，可不知道的更多。其中不乏一些关键问题，本文试图通过对其发病、诊断和治疗的“三化”论加以阐述，以期引起讨论。
 
       一、内异症发病机制解释的“一元化”
 
       1921年，Sampson提出的经血逆流种植学说，成为内异症发病的主导理论，近百年来，又有上皮化生学说、苗勒管残迹学说、免疫学说、经脉管远处转移学说、遗传学说以及有害物质致病学说等等，均难臻其善。于是，1998年在加拿大魁北克召开的国际内异症学术会议（WEC）上，提出内异症是遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官（子宫）依赖性疾病、激素（雌激素）依赖性疾病；加之内异症病变分布广泛，形态变化多样，又有腹膜型、卵巢型、深部浸润型以及其他各种部位的内异症，如何解释这些不同部位、不同类型的内异症的发生是复杂而困难的。对经血逆流种植学说的基本质疑是经血逆流见于90%以上的育龄妇女，几乎是生理现象，而罹患内异症者只占10%～15%。在科学实验探索、模型建立诠释和临床实践循证的全面研究基础上，逐渐形成了“在位内膜决定论”的“一元化”理论。
 
       内异症患者在位内膜的生物学特质，使其具备更强的黏附、侵袭和血管生成能力，这一内在差异是内异症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，抑或只是继发表现，或者是影响“内膜命运”的条件，即所谓“内因是根据、外因是条件，外因通过内因而起作用”。近年来，备受关注的子宫内膜干细胞、古子宫（指内膜和内膜下肌层，由副中肾管起源）的研究又可以作为在位内膜决定论“一元化”的发展和补充。以此，不仅可以解释各种部位内异症的发生，还可以解释内异症的临床病理过程。特别应该提出的是，目前已取得的遗传学、细胞生物学、基因组学、蛋白质组学等方面的实验证据支持了“一元化”论的观念；反之，“一元化”论的观念又促进了上述各种实验研究的深入和发展。这也许是该理论的根本意义，并由此推出临床诊断与治疗的崭新思路。

       二、内异症诊断的“生物学化”
 
       目前，内异症的诊断主要有两方面：一种是无创的或非手术诊断，另一种是有创的或手术（主要是腹腔镜）诊断。依据临床症状，即疼痛（痛经、性交痛、慢性盆腔痛等）、不孕、B超检查以及血清CA125水平检测结果，通常可以做出对内异症的初步判断。腹腔镜检查被认为是内异症诊断的最佳方法，也系微创，它可以直接观察盆腹腔病变，描述病变形态（红色病变、黑色病变及白色病变）及类型（卵巢型、腹腔型、深部浸润型及其他）并行组织学取材；还可以进行临床分期、包括生育指数判定；同时还可以进行治疗和处理。

       但就诊断而言，上述两者均有明显的不确定性，即使腹腔镜检查仍可误诊或漏诊内异症病变，况且有隐匿的腹膜下病灶，另外，在很大程度上受到检查者的识别能力、观察的全面性及自身经验的影响；尤其是所得组织学材料经病理证实者差别很大，诊断率从40%至70%，既或是腹腔镜检查也并不能得到病理学之“最后诊断”；常常是“符合内异症”或“经验性诊断”，有时会使临床医师颇费踌躇。此外，作为类肿瘤疾病的内异症有1%的恶变率（可能是低估的数字），且有所谓“不典型内异症”可能是从内异症至恶变的过渡状态或交界性瘤，也是目前诊断方法难以预测的。
 
       因此，寻求一个敏感性和特异性均良好的内异症分子标志物乃为必要。现今流行的血清CA125水平检测并不理想，特异性差，意义难以明确，只是与症状、影像学检查相结合时才可为诊断提供参考。有作者荟萃了182篇论著，分析了200种以上的“潜在生物标志物”，难分伯仲，也不尽理想。根据“在位内膜决定论”的理论，现有基于分子生物学、基因芯片及蛋白质组学等技术的内异症检测标志物。取样途径或来源可以是子宫内膜（如神经元标志物PGP 9.5, 已有实验及临床报告），或者内膜与子宫肌层交界处的干细胞或古子宫相关检测物；也可以是血清中分子生物学或干细胞标志物。作为多基因遗传病的内异症，无论是候选基因，还是全基因组筛查研究，都可以提供诊断和筛查依据。一些原癌基因、抑癌基因等的检测也有望成为内异症恶变的提示。
 
       一个简便的、实用的内异症检测方法对流行病学调查、人群筛查及防治均有重要意义。
 
       三、内异症治疗的“源头化”
 
       内异症的治疗当然是去除盆腹腔、卵巢以及各部位的病灶，减轻或消除症状，即便这是必要的，但也许是“治标”之法。内异症毕竟是激素依赖性和器官依赖性疾病，而在位内膜无论在内异症发病、诊断，以及在治疗上均居重要地位。各种作用于子宫，特别是在位内膜的治疗可以称之为“源头治疗”，“源头治疗”具有根本性，具有预防性。
 
        “源头治疗”包括：

      （1）作用于子宫内膜，改善内膜环境及治疗或预防内膜病变，如针对内膜息肉、内膜增生等，因为内异症是一种内膜病变。

      （2）通过宫内给予孕激素治疗，典型的例子是使用左炔诺酮宫内缓释系统，发挥其孕激素效应，缓解疼痛及出血，减少病变复发，也有抑制在位内膜细胞增生和促进凋亡的作用。研究也提出促性腺激素释放激素（GnRH）的第二信号系统，或称GnRHⅡ，是出现于下丘脑以外的组织和器官，如子宫内膜、卵巢等。应用GnRH激动剂（GnRH-a）和GnRH拮抗剂(GnRHant）都有明显疗效。

      （3）宫内源头治疗可改善宫内环境、内膜容受性以及免疫状况，有助于不育的治疗。

      （4）既然干细胞在内异症发生中有重要作用，对于干细胞的干预也可作为宫内治疗的主要设计，如改善微环境，减少内膜异常脱落，或者尝试干扰其分化过程等。

      （5）内异症是一种古子宫疾病，古子宫全层相互联系共同参与内异症的发生。所以，应重视内膜基底层和内膜下肌层，以古子宫的视角看待、干预其发展过程，也为“源头治疗”提供新尝试。
 
       “源头治疗”的另一个重要意义在于寻求内异症的预防方法、注重高危人群、进行机体免疫调解及宫内微环境处置。“源头治疗”不排斥对已经形成的内异症病变的处理，正是“标本兼治”、相辅相成，提高防治效果。
 
       内异症是育龄妇女的常见病、多发病，目前其发病率呈上升趋势，内异症所引起的疼痛和不育，严重影响女性的健康和生命质量。内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭性和复发性，不仅有恶性行为且有组织学恶变倾向。内异症发病机制不清晰、诊断不确切、治疗不满意，业已成为妇产科临床与基础研究之焦点和难点。针对其中所涉及的诸多理论和实践问题的研究中，有时，我们要把问题复杂化，以探寻其细微；有时，我们要把问题简单化，以提挈其纲领。

       【结语】本文所提出的发病、诊断和治疗的“三化”，其意在举纲张目，促进临床与基础研究，以及相互之转化。但也难免捉襟见肘，以偏概全，惟其如此，希冀催动我们的工作，把内异症硏究的理论与实践提升到新的高度。