妊娠合并宫颈癌并不常见，通常是指妇女在妊娠期或分娩后12个月内发现的宫颈癌。我院自2003年12月至2004年10月共收治了4例妊娠合并宫颈癌患者，现报道如下。


　　一、临床资料
　　例1  25岁，孕1产0，因孕26周+4阴道流血半个月，加重2 d，于2003年12月3日入院。孕20周时因阴道流血伴腹痛在本院行保胎治疗3d好转出院，其间未行阴道检查。入院检查:生命体征平稳；宫高25 cm, 胎心率150次；B超提示：宫内孕26周，宫颈内口闭合，宫颈管长3cm。初步诊断：（1）孕1产0孕26周+4（2）晚期先兆流产。入院后保胎、止血治疗11 d，阴道流血仍不止，阴道检查：阴道内积血，宫颈管消失，宫颈前唇有一约3 cm×3 cm赘生物，质碎，有活动性出血。后唇“糜烂”，凹凸不平。清除陈旧性积血约100 ml，其中发现蚕豆大小赘生物多块，送病检。病理报告：宫颈浸润性鳞癌Ⅱ级。MRI及临床诊断：妊娠合并宫颈癌。2003年12月20日，冲击化疗（长春新硷1.5mg+顺铂100mg+丝裂毒素15mg）1次后于2004年1月5日（孕31周+2）行古典式剖宫产术。术中探查盆腔淋巴结未见明显肿大，子宫前壁及下段光滑，未见明显转移结节，后壁及阔韧带内未见异常，产后放疗总量4000cGy。随访至今，母子平安。
　　例2  28岁，孕3产1，因产后11个月余腰部坠胀伴下腹痛半个月，发现右下腹包块1周，以腹部包块原因待查于2003年12月31日入院。2002年12月17日顺产1男婴。入院前半个月，无明显诱因腰部坠胀不适并感下腹隐痛，尤以右侧为重。1周后腹痛加重，并可感右下腹有1包块且渐长大，右腿也感疼痛、活动受限，无发热等。入院检查：生命体征平稳；宫颈外口有一约3 cm×3 cm×1 cm扁平赘生物，无蒂，色灰白，有接触性出血，质较硬。子宫前位，正常大小，活动度可，无压痛。右侧附件可及一约12 cm×10 cm×10 cm 大小的包块，质软，活动度差，压痛（+）。B超提示：右侧附件囊性包块12.4 cm×7.4 cm×9.3 cm ，壁厚，边界光整，囊液欠清，内现粗线状分隔光带，光带欠完整。初步诊断：（1）腹痛原因待查：右卵巢囊肿蒂扭转待除外（2）宫颈赘生物性质待确定。入院后急诊行剖腹探查术并。术中探查子宫及双侧附件未见明显异常。右后腹膜可及一约13 cm×8 cm×9 cm 的肿物，界限不清，下段质较硬，上段为囊性。考虑“腰大肌寒性脓肿”转外科手术，术中穿刺抽出淡黄色脓性液，切开脓腔引出150 ml脓液及大量坏死组织，囊壁、宫颈赘生物等送病理检查，病理报告：子宫颈非角化性鳞癌并腹膜后转移。MRI：宫颈癌累及阴道左侧壁，右侧阔韧带受累，腹膜后及右侧髂窝淋巴结转移、融合、坏死。术后化疗1疗程(顺铂120mg+异环磷酰胺2g)后行放疗总量4000 cGy。2004年8月29日因恶液质死亡。
　　例3  30岁，孕1产1，因剖宫产后3个月阴道流血7 d，于2004年2月29日以阴道流血原因待查收入院。3个月前在外院孕足月行剖宫产术。术后1周恶露干净，无白带增多。产后2个月开始性生活，无接触性出血。入院前7 d阴道流血，如月经量，持续4 d不止，在外院就诊，妇科检查发现宫颈有活动性出血，云南白药局部止血无效而入本院。入院检查：生命体征平稳；阴道内大量血性分泌物和血块，宫颈中度糜烂，乳头状，未见活动性出血；宫体前位，正常大小，活动度可，质软无压痛；双侧附件未见明显异常。B超提示：子宫大小正常，宫颈外口不均质光团性质待查。初步诊断：（1）阴道流血原因待查 （2）慢性宫颈炎。入院后行宫颈管诊刮术，刮取少许烂肉样组织，病理报告：宫颈鳞腺癌；MRI:宫颈癌1b期。入院后先行化疗（卡铂0.3+5-FU5.0+环磷酰胺4.0），化疗后行宫颈癌根治术+腹腔淋巴结清扫术+卵巢移位术+阴道延长术。术后病理报告：子宫低分化鳞状细胞癌，右闭孔淋巴结转移。此后因骨髓抑制较重改顺铂75mg+长春新碱1.5mg+博莱霉素120mg化疗1次后行外照射4000 cGy，至今母儿仍生存。
　　例4  31岁，孕2产1，因孕29周+4阴道流血4 d，于2004年10月18日入院。10月1日曾因无痛性少量阴道流血来门诊就诊，未作特殊处理阴道流血自止。入院前4 d再次阴道流血，量似月经。入院检查:生命体征平稳；宫高28 cm,胎心率150次，无宫缩；B超提示：宫内孕29周，宫颈内口闭合，宫颈管长51 cm，未见前置胎盘。初步诊断：（1）孕2产1孕29周+4（2）先兆早产待除外。入院后给予保胎、止血治疗2 d阴道流血不减，10月20日诉异物从阴道突出。急行妇科检查：阴道口有一约7 cm×7 cm×6 cm 大小的紫红色肿物，冲洗表面血污后可见其为异常增生的宫颈外口，表面破溃有活动性出血，穹窿受累。宫颈1点处取组织送病理检查，病理报告：子宫颈低分化鳞癌。MRI：宫颈癌（IV期），双侧盆壁淋巴结转移，膀胱后壁受累。家属拒绝术前治疗，10月29日行古典式剖宫产+全子宫、双侧输卵管切除+腹腔淋巴结清扫术+卵巢移位术。早产一女婴，放弃治疗当日死亡。术后病理报告：宫颈小细胞癌（神经内分泌性）伴左右髂内淋巴结转移。术后患者未进行治疗，3个月后死亡。 
　　二、讨论
　　据报道，妊娠合并宫颈癌的发病年龄分布在31～36.5岁，50%以上的合并妊娠宫颈癌在产褥期发现，30%在分娩期发现，只有20%在孕期发现[1]。妊娠合并宫颈癌时的主要症状与非妊娠期相同。早期常见偶发性或性交后阴道出血，继之可出现阴道分泌物增加，阴道流血淋漓不止。晚期可出现侵犯症状，如腰部或大腿外侧部疼痛等。由于妊娠期某些病理情况下也可表现有阴道出血，而这些疾病又常需避免阴道检查，这也是妊娠合并宫颈癌易误诊的原因。因此，妊娠合并宫颈癌需与流产、早产﹑宫颈炎﹑前置胎盘﹑胎盘早剥等妊娠病理情况相鉴别。上述4例患者中，例1、4曾以流、早产治疗，例2首诊卵巢囊肿，例3则以慢性宫颈炎给予局部治疗。妊娠合并宫颈癌的主要确诊手段仍是细胞学和组织学检查。本组4例都未行产前检查，最终经组织病理学检查确诊，因此，对妊娠妇女有反复阴道流血者，在产前访视时应常规进行阴道检查必要时行阴道细胞学检查。
　　由于妊娠期生理和解剖的改变，宫颈癌的确切分期难以评估。B超和MRI可用来协助评估，本组例4术前MRI分期与术后基本相同。有文献报道不明确，76%的妊娠合并宫颈癌患者发现时为Ⅰb期[2]。准确的临床分期对指导治疗很重要，因为继续妊娠导致的病程延长对孕妇是否安全主要由宫颈癌的临床分期决定。
　　妊娠合并宫颈癌的处理需要综合考虑下列因素：孕妇的愿望及孕龄；肿瘤浸润深度及分化程度，肿瘤生长形式（内生或外生）及组织学类型（鳞癌或腺癌）等。妊娠晚期发现的宫颈癌，可先行剖宫取胎，再行宫颈癌根治术。由于妊娠妇女宫颈及盆底组织松软，术前不易准确判断宫颈癌临床期别，为减少胎儿娩出困难，防止肿瘤扩散，剖宫取胎时宜采用经典剖宫产术式，手术并发症与非妊娠期相同。阴道分娩易发生出血、脓毒血症、难产、肿瘤扩散和侧切瘢痕肿瘤转移等，因此一般不主张经阴道分娩[3]。宫颈癌晚期病例可考虑放射治疗，若为早孕期可考虑单纯全量放疗，但放疗本身可引起流产。中晚孕期放疗致流产可能性减小。外照射量小于4000 cGy时，仅有＜27%的孕妇不发生流产[4]。化疗可用作等待胎儿成熟分娩的过程中以控制宫颈癌进展，铂类为主的化疗对宫颈癌有效，有报道孕期给药对胎儿无明显严重毒副作用，然而，远期作用还需观察 [5]。且化疗药属D 类药物，早孕期最好不用。产后确诊者的治疗与非妊娠期相同。