半个世纪以来，有关多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断和治疗的争议从未停息，在2012年的第九届实用妇科内分泌学习班上来自协和医院生殖内分泌的郁琦教授就PCOS的诊断、PCOS不孕症的促排卵治疗、卵巢过度刺激的预防与广大临床医生做了探讨。本站记者将内容整理，希望能帮助众多医务工作者提高对PCOS的认识。


　　多囊卵巢综合征（PCOS），是育龄妇女常见的以高雄血症为主的内分泌代谢疾病，严重影响患者的生活，在育龄妇女中的发病率达5%-10%（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性不孕症患者的30%-60%.


　　PCOS的确切病因有许多不确定性，可以因在生育期的任何时间暴露于过多的雄激素而后天获得，现在有越来越多的证据表明，PCOS的发病与遗传因素有关，可能是一种多基因遗传病。本病呈进行性发展，会导致代谢异常综合征、不孕、子宫内膜癌，需长期用药控制，以减少代谢异常给患者造成的危害。


　　病理生理学方面，以高雄激素存在为基础，表现为患者初始阶段的卵泡数明显增多，是正常人的6倍，而卵泡发育的周期性募集受到抑制。PCOS排卵障碍的机制主要有三点：FSH相对不足，LH过高；卵巢局部因子失调，早期窦卵泡产生的苗勒管抑制因子明显低于正常排卵妇女，导致垂体促性腺激素升高，、高促性腺激素可促使大量卵泡发育，随着大量的小卵泡变成大卵泡，苗勒抑制因子又上升，从而抑制FSH的分泌，进而抑制卵泡的发育，使之停滞在小卵泡阶段无法成熟；高胰岛素血症。


　　本病具有很强的异质性，在临床表现、实验室检查、辅助检查差异很大，很难找到主要特征，因此，PCOS尚无确切的诊断标准。目前广泛采用的是欧洲人类生殖及胚胎学协会/美国生殖医学会（ESHRE/ASRM）在鹿特丹会上对PCOS的定义的共识，在排除其它致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素肿瘤等），以及其它引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症等）的情况下，满足以下三个中的任何两个足以确诊：稀发排卵或无排卵、高雄激素血症或高雄激素表现、超声检查显示多囊卵巢。{NextPage}


　　治疗方面，针对无生育要求患者，其治疗主要是为达到调节月经、治疗多毛和痤疮、控制体重，预防糖尿病等代谢性疾病，预防子宫内膜癌为目的。这类患者的治疗从以下四方面进行：调整生活习惯，主要为控制饮食、运动和改变生活方式、戒烟戒酒；口服避孕药；孕激素治疗；胰岛素抵抗的治疗，多采用二甲双胍。


　　对于有生育要求的患者，其目的是促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。郁琦教授重点讲解了PCOS不孕症的促排卵治疗方案。郁教授指出：PCOS不孕症主要是排卵问题。所以，IVF不是多囊卵巢综合征不育的常规治疗，治疗方向主要是促排卵。目前在PCOS不孕的治疗方面，主要是：第一，在调整生活方式的基础上口服促排卵药辅以胰岛素增敏剂，第二，使用促性腺激素促排卵，第三，腹腔镜打孔手术，最后选择IVF.


　　患者的卵泡停滞在窦卵泡阶段，卵巢中的小卵泡不闭锁、有活性，对FSH刺激有反应，但无优势卵泡发育、无排卵；对卵巢刺激高度敏感，会增加多卵泡发育和OHSS的风险，导致周期停滞。不同患者之间药物的起效剂量不同，而同一患者的安全剂量范围小，因此需要对剂量进行精确调控；基础LH水平升高，LH/FSH比值≥2-3,这导致多个不能排卵的卵泡形成。已有研究证实，PCOS患者的LH水平过高是OHSS发生率和自发性流产增加的原因。LH的过多分泌对生育和妊娠结局均有害。要求医生在诱导排卵治疗时需要耐心摸索到患者的激素阈值，慎有含LH的产品进行卵巢刺激。


　　具体的诱导排卵方案克罗米芬（CC） 一直是诱导排卵的一线用药，对于有内源性雌激素分泌的患者有一定疗效。PCOS患者使用CC后排卵率、活产率与游离睾酮指数、体重指数、患者关系密切。CC方案有价格便宜、只需口服的优点，但克罗米芬的抗雌激素作用会影响子宫内膜的发育和宫颈粘液，进而影响胚胎的植入。排卵率和怀孕率的差异被认为与它的抗雌激素作用有关。对于耐克罗米芬的患者通过口服避孕药进行抗雄预处理后，大多患者能对克罗米芬发生反应。


　　芳香化酶抑制剂  它是通过抑制雌激素的形成使下丘脑暂时从雌激素的负反馈作用中解脱出来，从而诱导FSH释放增加。芳香化酶抑制剂对子宫内膜及宫颈粘液无明显影响，妊娠率高于克罗米芬。但目前还缺少大型的随机临床试验来确认这些初步结果。{NextPage}


　　促性腺激素治疗  有两种方案：低剂量递增方案和递减方案。低剂量递增方案是采用的促性腺激素剂量不超过生理量，但达到卵泡反应的临界值而不超过它，从而产生单卵泡而不是多卵泡排卵，这实际上避免了卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。大剂量递减方案是在募集阶段给予大剂量促性腺激素使多个卵泡进入准备阶段，然后逐渐降低促性腺激素用量至只维持单个卵泡成熟，但此方案用量较难控制。两者怀孕率相似，并且递减式FSH给药方案的用药时间较短，但低剂量递增方案过度刺激的发生率较低，单卵泡排卵发生率是递减式方案的两，并有较高的排卵率，因此目前低剂量递增方案被大多数中心作为首选治疗方案。


　　在非试管婴儿为目的的诱导排卵过程中，当发现大于3个卵泡直径≥16mm或大于等于4个卵泡直径>14mm时，过度刺激综合征的发生机率增加，应取消周期同时让患者避孕。


　　卵巢过度刺激的预防与处理过度刺激综合征（OHSS）是PCOS促排卵过程中严重的并发症。它的发生机理目前尚不确切，发生率约有4%-5%,口服的促排卵药OHSS发生率很低。它的高危因素有以下几点：年轻患者；低体重指数患者；PCOS或卵巢PCO样患者；应用较高剂量的外源性促性腺激素；血清E2水平较高（>2500pg/ml）或E2水平增长迅速；既往有OHSS病史。


　　对于早发型OHSS患者通常两周左右会自然缓解。晚发型的患者以支持治疗为主，避免手术干预的原则。


　　OHSS的预测方面：COH前评价是否有OHSS高危因素；COH过程中出现以下征象，血清E2水平增加迅速；血清E2水平超过2500pg/ml;中等大小卵泡（10-14mm）过多时，应高度警惕OHSS.此时为防止OHSS的发生可以采取以下方法：Coasting即停止促性腺激素应用，停用3天可使雌激素水平下降63%,而不影响妊娠率，但停用后仍有约10%的患者发生OHSS.在促排卵过程中可选用拮抗剂方案或降低HCG用量，还可以使用多巴胺受体激动剂来降低OHSS的危害。另外，在促排卵的过程中还可使用非甾体类抗炎药来降低OHSS的发生率。

 

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