1950年，法国医生Raoul Palmer采用腹腔镜行输卵管结扎术开创了妇科腹腔镜手术的先河，1989年Reich报道首例腹腔镜下全子宫切除。腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点，迅速被广泛应用于妇科良性疾病的治疗。随着腹腔镜技术和设备的不断发展，应用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤日益增多，如早期宫颈癌的根治术、保留生育功能的手术，子宫内膜癌的手术分期及卵巢癌的再分期手术或二次探查术等。本文就妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的研究进展作一文献综述。

　　宫颈癌

　　一、腹腔镜宫颈癌根治术

　　1989年，Querleu率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的病例报道，初步结果显示腹腔镜能达到开腹手术的效果|】].腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除有经腹腔、经双侧腹膜外和经左侧腹膜外3种途径，Dargent报道经腹膜外2种方法切除淋巴结个数无差异，但经左侧腹膜外组手术时间缩短，成功率高（95%）。Larciprete等[2]报道腹腔镜盆腔淋巴结清扫与腹膜外淋巴结清扫两组间出血量、输血率、住院天数、术后血肿发生无差异。根治性子官切除术是宫颈癌手术的重要组成部分，手术途径由传统腹式发展到阴式、腹腔镜辅助阴式（1aparoscopy assistedradical vaginal hysterectomy,LARVH）及全腹腔镜式（total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH）。据一项Meta分析报道，382例I a2-1Ib 宫颈癌LARVH加腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除手术时间225~380 min,住院天数4-5 d,膀胱损伤率4%-5%,输尿管损伤率1%-2%,输血率6%-7%,146例宫颈癌TLRH加腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除手术则分别为300min,4 d,2%-3%,2%-3%和1%-2%,佛山市第一人民医院

　　收稿日期：2007-02-12修回日期：2007-09-14中转开腹率3%-4%,复发率3%-4%|】 .Zakashansky等 报道，TLRH加淋巴结切除术较经腹根治性子宫切除术（ARH）加淋巴结切除术的手术时间长，淋巴结切除数量多，出血量少，住院天数短。初步结果显示腹腔镜宫颈癌根治术后预后良好。Hertel等 4]对包括Ⅱ和Ⅲ期患者在内的200例官颈癌患者行LARVH后，平均随访40个月，5年总无瘤生存率83%.Jackson等Es]报道50例LARVH患者（Ibl占94%）的4年生存率为94% ,Steed等_6]报道71例LARVH（Ial~Ib2）随访17月，4例复发，2年无复发生存率为94%.Sharma等[ ]报道35例LARVH（Ia2~Ⅱb）随访34.1个月，2例阴道残端复发。Spirtos等报道78例Ial~Ib期宫颈癌TLRH术后复发率10.3% ,5年总生存93.6% ,5年无瘤生存89.7% .

　　Pomel等 报道50例宫颈癌TLRH术后复发率为6%,Ial期，Ia2期，Ibl期无瘤生存率分别为100% ,90.5%,96.8%.Abu-Rustum,Gil-Moreno,Ramirez等分别报道17例、12例、18例Ia-Ibl宫颈癌TLRH术后所有患者均无瘤生存 .对于宫颈癌的前瞻性随机对照研究，需要达到1 400例患者方可检验其与开腹手术的疗效是否相似。即使腹腔镜手术被证实是安全、可行，且与开腹有相似的结果，外科医生掌握娴熟的腹腔镜技术仍相当困难。{NextPage}

　　二、要求保留生育功能的术式

　　腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除术（radical vaginal trachelectomy,RVT）由Dargent于1987年提出，由阴式根治性子宫切除术发展而来，旨在治疗早期宫颈癌的同时保留生育功能。1999年Covens报道早期宫颈癌RVT与根治性子宫切除术疗效相当。手术适应证为：有生育要求，无临床证据示生育力低下，肿瘤直径<2 cm,FIGO分期Ial-Ib,阴道镜示宫颈内口无浸润，区域淋巴结阴性。排除标准：妊娠，合并严重的内科疾病，术前淋巴结有转移，肿瘤直径>2 cm,病理类型为神经内分泌肿瘤。回顾性研究发现，21 1例保留生育功能的宫颈癌患者术后共娩出新生儿33个，再次手术率2%~3%,血管损伤1%,膀胱损伤1% ,大出血率1% ,局部复发率2%,远处转移率1%~2%t .2006年德国妇科肿瘤协会（german association of gynecologic oncologists,AGO）一项100例RVT前瞻性研究 j-“]发现无1例中转开腹，术后出血、髂外血管血栓、腹膜后淋巴水肿、麻痹性肠梗阻各1例，5年无复发生存率和总生存率为97%和98%,术后共娩出新生儿12个，3例正在妊娠中，1例在13周自然流产，另2例人工终止妊娠。该术式对于病灶<2 cm的早期宫颈癌患者无复发生存率超过90.8%.Hertel将自己与前人的资料进行Meta分析，30例肿瘤直径>2 cm,复发率高达23.3%, 而336例肿瘤直径≤2 cm的复发率仅为1.2%,强调肿瘤直径>2 cm不是RVT的适应证。

　　三、腹腔镜根治性宫旁和阴道上段切除

　　单纯子宫切除后意外发现为宫颈癌病例，多数与未进行充分术前检查有关。对这类患者通常采用

　　放疗或二次手术包括宫旁、阴道上段和盆腔淋巴结切除。放疗对年轻患者可导致卵巢功能丧失和性交

　　困难，不是理想的治疗选择。由于子宫缺如，宫旁组织回缩和疤痕组织形成，腹腔镜根治性官旁和阴道上段切除加盆腔淋巴结切除手术难度较大。1999年Ma na首次报道将该技术成功应用于1例全子宫切除术后发现阴道腺癌的患者，之后陆续有报道。腹腔镜根治性官旁切除与开腹宫旁切除相比，可减少出血量，但术中应避免膀胱和直肠的损伤。

　　四、腹腔镜手术分期

　　1998年Shingelton首次提出宫颈癌手术分期的概念，2005年Marnitz等N2]报道，至今至少有13项研究包括4 264例宫颈癌患者进行手术分期。早期通过开腹完成。近年来有报道通过腹腔镜经腹膜内或腹膜外途径完成，两种途径在检测淋巴结转移的敏感性和手术并发症方面无差异，但前者不仅可清除一定数量的盆腔和腹主动脉旁淋巴结，还可探查宫颈膀胱、直肠阴道间隔和宫旁的浸润情况。切除阳性的盆腔/腹主动脉旁淋巴结比不切除者生存好。宫颈癌腹腔镜手术分期结果显示，43%患者分期上升，初次可手术的患者中32%需修订治疗方案，如改放疗。目前的争议主要是根据术前手术分期结果接受放疗是否能改善生存率。{NextPage}

　　五、复发性官颈癌的手术

　　对于放疗后中心性复发的患者，有学者在盆腔脏器廓清术前采用腹腔镜取腹膜、盆腔内脏器、盆

　　腔和腹主动脉旁淋巴结活检，评价是否适合该手术。约有40%~60%患者由于发现远处转移或淋巴结阳性而取消盆腔脏器廓清术。在Plante和Roy报道的13例患者中，8例通过腹腔镜探查发现更广泛的病变而取消开腹手术，仅1例假阴性，并发症发生率低。2003年Pomel等报道首例复发性宫颈癌行腹腔镜下全盆腔廓清术，出血量250 mL,手术时间9 h,术后随访无瘤生存。 '

　　子宫内膜癌

　　一、腹腔镜子官切除术

　　子宫内膜癌的传统术式是经腹全子宫双附件切除和盆腔或腹主动脉旁淋巴结切除。近十年腹腔镜

　　治疗此病得到认可。腹腔镜子官切除的方法主要有：腹腔镜辅助阴式子宫切除术1aparoscopically

　　assisted vaginal hysterectomy,LAVH）或全腹腔镜全子宫切除（total laparoscopical hysterectomy,LTH）。Eltabbakh等报道42例体质量指数（BMI）为28~60的I期子宫内膜癌患者行LAVH,并对高危者行盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术，仅3例中转开腹，与同期BMI相当的开腹组相比，腹腔镜组有切除盆腔淋巴结个数多、出血少、疼痛轻、住院时间短等优势。

　　Tozzi等报道I期子宫内膜样腺癌行LAVH,术后随访44个月，总生存率86.5%,无瘤生存率91.2%.2006年Ehabbakh等l_l3 报道42例内膜癌行LAVH,其中35例行盆腔淋巴结清扫，5例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术，随访28个月，2年无瘤生存率90.48%.Obermair等报道5l0例I~Ⅳ期子宫内膜癌，LTH组226例， 腹式全子宫切除术（totalabdominal hysterectomy,TAH）组284例，LTH组中转开腹11例，中位随访时间29个月，两组无瘤生存和总生存无差异，复发模式相似，无穿刺孔种植。一项预期包括770例I期内膜癌的LTH与TAH多中心临床随机对照研究已于2006年启动 l4].{NextPage}

　　二、腹腔镜辅助手术分期

　　1993年Childers提出子宫内膜癌腹腔镜手术分期的概念，59例临床I期内膜癌患者接受LAVH加盆腔淋巴结切除术，6%患者由于暴露困难或其他原因未行腹腔镜淋巴结切除术，并发症发生率为5%.随后陆续有关于子宫内膜癌辅助手术分期（1aparoscopically assisted surgical staging,LASS）的报道，最近显示并发症和不能进行手术分期的比例逐渐下降。Holub综述超过600例LASS的报道，认为LA SS是安全的，尤其适用于肥胖和年老患者。已发表3项前瞻性研究比较子宫内膜癌腹腔镜和开腹手术分期的结果，Tozzi报道腹腔镜63例和开腹手术59例，两组无瘤生存和总生存无差异，但样本量小，检验效率低。在另两项前瞻陛研究和两项病例对照回顾性研究中，经过12-76个月随访，两组无瘤生存无差异。在所有5项报道中复发模式相似，均无穿刺孔种植。目前尚无大宗的前瞻性随机对照研究比较两组的疗效[ ].妇科肿瘤学组正在进行Ⅲ期临床随机对照研究比较临床J和II a期腹腔镜淋巴结取样加阴式全子宫双附件切除与开腹淋巴结取样加腹式全子宫双附件切除的手术并发症、合并症、死亡率、住院天数、生存质量和复发，研究结果尚需多年后揭晓。

　　卵巢癌

　　一、在手术分期和再分期手术中的意义

　　卵巢癌主要转移方式是腹腔内种植播散。腹腔镜具有放大作用，视野良好，容易发现横膈、胃底等脏器表面的微小病灶。Rosenof报道12例经开腹手术确定为I,Ⅱ期患者，术后腹腔镜检查发现7例有横膈转移。对于初次不全手术后需进一步治疗者，应行腹腔镜检查重新分期，镜下采集腹腔冲洗液、多点活检、切除残留的子宫及附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结等达到再分期的目的，可使部分患者免于第二次开腹手术。

　　Querleu于1994年报道首例卵巢癌腹腔镜分期手术。次年Childers等报道14例卵巢上皮癌再分期手术，8例由于腹膜或淋巴结阳性使分期上升，无严重并发症。同年，Pomel等报道最初的10例早期卵巢癌腹腔镜手术分期，i例由于子宫动脉出血需再次手术，i例出现肺栓塞，l例由于腹膜活检阳性分期上升。早期研究证实卵巢癌腹腔镜手术分期可行，但未能提供长期随访结果。Leblanc等 报道早期卵巢癌腹腔镜下再分期的10年回顾性研究，手术并发症为7.5%,仅I例中转开腹，复发率为6.5%,据报道开腹此类手术的并发症为10%,Ia卵巢癌复发率为3%~18%.Tozzi等 l7]报道1 i例在附件切除后接受全面分期的手术，中位随访时间46个月，2例复发，总生存和无瘤生存为100%和91%,无穿刺孔复发。卵巢癌腹腔镜再分期手术并未促进疾病恶化或加速肿瘤生长，但对于卵巢上皮癌全腹腔镜手术的可行性和可靠性尚有争议。需要强调疗效与病例选择及手术操作密切有关，如小肿瘤的处理；取物袋完整取出肿瘤；先结扎肿瘤血管；采用附件切除而不是卵巢肿瘤剥出；避免肿瘤破裂；若冰冻证实恶性肿瘤，须行全面分期手术。{NextPage}

　　2004年，Leblanc等[ 报道一项从1991年开始的前瞻性研究，44例患者初次手术切除单个卵巢恶

　　性肿瘤后行腹腔镜手术分期。其中4例上皮性癌和i例颗粒细胞瘤术中腹腔镜附件切除后冰冻证实为

　　恶性卵巢肿瘤后立即接受腹腔镜全面手术分期。除了i例中转开腹外，97.7%完成腹腔镜全面手术分期。并发症主要为1例腹膜后血肿和3例淋巴囊肿。8例分期上升，除颗粒细胞瘤外均接受辅助化疗。无长期并发症和穿刺孔复发。ii例保留生育能力再分期手术的患者中，1例妊娠。3例（8%）再分期阴性但出现复发，均在复发后18月内死亡。5年总生存率为92.6%,无瘤生存率为90.6%.该研究显示了卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术分期的短期和长期安全性，证实腹腔镜可准确选择适合化疗的病例，可能对要求保留生育能力的患者更有利。

　　由于缺乏卵巢癌腹腔镜与开腹再分期手术的前瞻性随机对照临床研究结果，一些结论只能通过回

　　顾性或病例对照研究获得。GOG始于1993年的Ⅱ期临床研究|l9],评价了腹腔镜再分期手术在初次采用开腹手术未接受分期的早期卵巢癌73例和子宫内膜癌27例中的应用价值。58例接受腹腔镜全面

　　手术分期中17例中转开腹，其中14例由于致密粘连，另3例由于术中并发症；两组切除的淋巴结个数相当，腹腔镜组住院天数短。病例对照研究l加]表明，开腹和腹腔镜手术分期的淋巴结切除数量和大网膜体积相似，无1例中转开腹，腹腔镜再分期有可能替代开腹手术。

　　二、腹腔镜”二次探查术“在卵巢癌随访中的价值

　　以往卵巢癌”二次探查术“均为剖腹。自腹腔镜问世后，训练有素的腹腔镜医师尝试对临床缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜”二次探查术“.回顾性研究显示250例卵巢癌进行腹腔镜”二次探查术“ 中，81例（54%）阳性，并发症发生率为2.7%.因此，腹腔镜”二次探查术“能否完全代替二次开腹探查术，尚需进一步积累临床资料。

　　穿刺孔部位复发及机制

　　腹腔镜穿刺孔部位复发可影响预后，是腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术的障碍之一。确切的穿刺孔{NextPage}

　　复发发生率尚不明确，Childers等报道总发生率为1.1%,每个穿刺孔发生率为0.3%,与腹壁穿刺术相近（0.1%）。大多数转移发生在晚期肿瘤，当腹水出现或恶性肿瘤破裂时。Kinderman等发现I a期卵巢癌患者腹壁穿刺部位转移率为1.2%,I c-IV期则增至26%.但是，也有一些关于早期内膜癌、交界性卵巢肿瘤或宫颈癌穿刺孔肿瘤种植的报道。Lavie等报道1例宫颈Ial期腺癌在LARVH加双附件加双侧盆腔淋巴结清扫术后穿刺孑L转移。Lane等报道1例宫颈腺鳞癌在切除阳性的盆腔淋巴结后出现1个穿刺孑L转移。Kohlberger等报道1例Ib期宫颈鳞癌淋巴结阴性穿刺孑L转移。

　　肿瘤种植的确切机制尚不明确。操作过程中创口肿瘤细胞的直接污染和种植可能是原因之一。另

　　外，不断进出穿刺孑L司‘加重创伤，穿刺孑L部位脂肪组织腹腔镜下缺氧和继发酸中毒可通过介导白细胞介素8的表达诱导血管生成过程，可能与肿瘤进展有关。预防穿刺孔转移的措施包括：避免肿瘤破裂；取物袋取出标本；固定穿刺孑L,避免气体泄漏；穿刺孑L用络合碘或灭菌水冲洗，在拔出之前充分排净气体可以预防烟囱效应；关闭所有腹壁层组织。二氧化碳（co:）气腹常被认为与肿瘤播散和穿刺孔转移有关，这一效应与气腹压力、co:、肿瘤细胞的溢出、穿刺孔肿瘤污染的烟囱效应、局部免疫调节以及穿刺孑L大小等均有关。许多研究比较co:和氦气、无气腹腹腔镜，发现肿瘤细胞的数量和体积在肿瘤播散中作用远远超过co:.即使co 气腹被认为利于肿瘤细胞增殖，气腹的作用和co:对肿瘤细胞免疫的作用矛盾，目前尚无定论。最后，可能与肿瘤宿主免疫反应有关。

　　展望

　　腹腔镜手术在临床的应用改变了医生的思维理念、技术方法和操作技巧。作为微创手术的重要组成部分，腹腔镜手术显示了良好的应用前景。已初步证实腹腔镜下可探明妇科恶性肿瘤的分期，早期子宫颈癌可行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫、根治性子官切除术或阴式根治性宫颈切除术，早期子宫内膜癌可行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除及全子宫双附件切除术，卵巢癌患者的再分期手术及二次探查术也可通过腹腔镜来完成，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。但腹腔镜手术毕竟是新技术，其诊治规范还有待建立，临床应用的远期效果和安全性有待实践检验。总之，目前腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的应用仍处于探索阶段，但其对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生深远影响，这项新技术将会广泛应用于妇科恶性肿瘤的诊断和治疗。

　　相信不久的将来，妇科肿瘤医师们将致力从事腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的临床工作。