妇产科“过度医疗”之痛

　　过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,包括过度检查、过度治疗(药物、手术、介入治疗)和过度护理等。过度医疗不能真正为患者提高诊治价值,只是徒然增加医疗资源耗费和对患者不利的诊治行为。
    小病大治,大病豪治,无病滥检查的过度诊疗行为,会对患者增加痛苦和经济负担,更会对生活质量或生殖健康造成影响;也可造成严重的医疗资源浪费;对年轻或低年资医生的培养产生误导;甚至违反医疗原则、规范,违反医生的医德和伦理道德。此现象妇产科临床诊疗过程中也不例外。妇产科临床医疗过程中过度医疗的涉及面广,如妇科检查有压痛,即使用抗生素,静脉滴注;宫颈“糜烂”的诊治过度;宫颈环形电切除术( loop electrosurgical excision procedure, LEEP)的扩大使用;子宫过度切除;不必要的卵巢切除;剖宫产术的滥用;阴道镜的不正规使用;宫颈癌筛查中的紊乱和相关治疗;TORCH[指一组病原体:弓形虫、其他、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒(T-Toxoplasma、O-Others、R-Rubella virus、C-Cytomegalovirus、Herpes simplex virus, TORCH)]的检查等诊治过程中均存在过度医疗问题,要求各级妇产科医生重视。
以下就常见妇产科过度医疗问题重点提出讨论,以飨读者。
1　子宫颈“糜烂”的过度治疗
　　“子宫颈糜烂”是专业术语。自1850年至今100余年来一直被用于诊断慢性宫颈炎,其中有许多患者被过度治疗,且长期以来也被误认为与宫颈癌的发病有关。更有省级肿瘤医院医师2010年撰写的文章中将“宫颈糜烂”列入子宫颈癌的癌前病变误导人们[1]。实际上这是我们妇产科的“老祖宗们”误将“erosion”错译成“糜烂”,又错误地将子宫颈外口红色粗糙的外观误认为“局部被覆上皮缺失”。100余年所谓的“宫颈糜烂”的本质是宫颈柱状上皮的外翻,这一生理现象从女性青春期起持续几十年之久。宫颈柱状上皮外翻暴露于宫颈外口,柱状上皮呈单层排列,其下是丰富的血管网,柱状上皮互相融合成绒毛或颗粒状而成粗糙的外观。柱状上皮外翻受雌激素的影响,所以女性从青春期起甚至绝经后,均可有宫颈柱状上皮外翻。初生的女婴受母体内雌激素的影响,也可有宫颈柱状上皮外翻(以往也称新生儿先天性糜烂)。现今,国内外教材和专著中对“宫颈糜烂”均已修正,删除“宫颈糜烂”,改为宫颈柱状上皮外翻或异位、移位。但许多医生对此仍无正确认识,继续误导患者,所以临床过度治疗或与宫颈癌的关系认识和处理不当仍继续发生,且相当严重。(主要是医生观念未更新;患者受医生、媒体、广告误导;一些医疗单位为经济利益驱使,不顾对患者日后的影响和不良反应,而进行许多不必要的治疗)。
　　临床上,妇科检查时发现宫口外呈红色、条状或颗粒状外观,局部清洁者根本不需治疗;若有脓性分泌物者则可阴道局部塞药治疗数日即可;若面积极大,局部治疗后无明显好转,则应作宫颈细胞学检查(巴氏涂片或液基细胞学)和人乳头状瘤病毒—脱氧核糖核酸(human papilloma virus-deoxyribonucleic acid,HPV-DNA)检测,必要时做阴道镜检查排除宫颈癌前病变或宫颈癌,作宫颈癌筛查才是正确的。接受宫颈治疗妇女实际有许多并无宫颈疾病,治疗后反而增加妇女身心负担和经济损失,特别是许多单位滥用LEEP治疗“宫颈糜烂”,是十分令人担忧的事,如此过度治疗可造成宫颈粘连、宫颈分泌物减少、宫颈子宫内膜异位症、宫颈机能不全,日后妊娠易致流产、早产或宫颈局部长期不愈合,白带带血,甚至引起输卵管纤毛脱落等。
　　只有对所谓“宫颈糜烂”者定期采用细胞学、HPV检测,必要时配合阴道镜的宫颈筛查,再决定是否真正需治疗,才是正确的选择。随便治疗所谓“宫颈糜烂”有悖医学伦理。宫颈“糜烂”本身不会变癌,只是宫颈外翻的柱状上皮外翻后其下的储备细胞逐步形成鳞状细胞的过程中,受HPV感染,且高危型HPV又长期持续存在,则有发生癌前病变或癌的可能[2]。所以宫颈“糜烂”本身不是癌前病变或变癌,HPV才是其真正的元凶之一。因此,必须要正确对待“宫颈糜烂”,更应知晓“宫颈糜烂”的术语应予纠正,其与宫颈癌无关,治疗“宫颈糜烂”是错误的,更不能过度治疗。{NextPage}
2　防止过度的子宫切除
　　子宫切除术(次切或全切)是妇科最基本、常见的手术之一,产科、计划生育在某些紧急情况下,也需做子宫切除术。然而,仍有些妇产科或外科医师不遵循医疗原则,不掌握子宫切除的适应证而轻易切除子宫(次切/全切),对患者造成近期、远期、生理和心理的创伤和不良影响。全世界每年约有500万例以上患者接受子宫切除,其中中国约占100万,
　　居世界之首,多数集中在30~50岁[3]。目前90%子宫切除术为子宫良性病变,主要是子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫脱垂等,约10%是绝对必要切除子宫,主要是妇科恶性肿瘤或产科急救大出血等,而90%子宫良性病变中有许多是不必切除子宫的。子宫不能轻易切除,因子宫具有三大功能[4]:即月经、孕育和内分泌功能,其与前列腺素、泌乳素、松弛素、生长因子、胰岛素生长因子、内皮素等均有关。子宫切除时切断结扎子宫动脉可明显影响卵巢血供,影响卵巢功能。子宫动脉上行支供给卵巢的血液约占50%—70%,卵巢激素的产生,依赖于丰富的血供及血氧含量,只有保证充足的卵巢血供,才能保证卵巢激素的正常分泌。动物实验也证实切除兔子宫,同侧卵巢萎缩、组织缺氧,水肿、空泡化和间质纤维化。
    同样,人体子宫切除后可引起卵巢血循环动力学改变和障碍,从而影响卵泡及黄体的发育,使甾体激素分泌减少,同时也影响甾体激素输出,最终导致卵巢功能衰退,引发不同程度的绝经症状。1987年Siddle等[5]调查子宫切除后卵巢功能衰竭平均年龄为(45±4•0)岁,显著低于自然绝经年龄(49•5±4•04)岁。国内近年报道有关子宫切除术对性功能、女性激素、心理影响的报道也逐渐增多。早在1977年Janson等[6]提出用放射性氙清除率测定卵巢血供,证实子宫切除术后卵巢的血供减少52%—89%。手术范围与症状的出现呈明显相关。
　　手术范围扩至切除双侧输卵管时有显著相关性(R=0•11,P<0•05),切除一侧卵巢及双侧输卵管时有非常显著的相关性(R=0•14,P<0•01),邓成艳等[7]也报道子宫切除后绝经期症状提前2年出现。单纯子宫切除术虽保留卵巢,但卵巢衰竭发生率增高[8],子宫切除后患者卵巢衰竭的平均年龄显著低于非手术自然绝经者。若子宫切除+双侧卵巢切除,则可立即出现严重的绝经期症状[9]。
　　总之,目前国内有许多医院包括大小不等的医院,随着诊疗水平提高和各种辅助检查器械的出现,以及腹腔镜的出现等,使疾病的诊断率上升,医务人员的导向性(手术指征的掌握、理解、资质、经验等),年轻医师的手术操练,经济利益的驱动,国内教材和实际临床工作中原子宫增大孕3个月大施行子宫切除术,现改为2个半月大即可施术等因素影响,导致子宫切除过度的现象不同程度存在,均应引以为戒。需考虑到对妇女的卵巢功能、性激素分泌、性功能、心理等的影响。
3　切勿滥用LEEP术
     LEEP是环形电极切除术,起于20世纪80年代后期。LEEP术有严格的指征,主要用于宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia, CIN)的诊断和治疗[10, 11]、细胞学和阴道镜下疑有CINⅡ—Ⅲ级、疑有宫颈原位癌或早期浸润癌、或持续CINⅠ级或CINⅠ级随访不方便者,或反复宫颈不明意义的非典型鳞状上皮细胞改变(atypical squamous cells of undetermined signification, ASC-US);也有认为宫颈LEEP术的适应证为:阴道镜下宫颈活检为CIN者,或病变累及颈管,病灶远端应可见,向颈管内延伸<1 cm,无宫颈浸润癌或腺上皮异常。手术时应无盆腔感染,宫颈无急性宫颈炎,滴虫、念珠菌感染及细菌性阴道病和外生殖器溃疡或出血性疾病。妊娠期不做此手术,应在产后3个月施行。
     LEEP不能替代宫颈冷刀锥切( cold knife conization, CKC),其提供的标本足够度不及CKC,术后均应按规定随访。LEEP对日后生育有潜在影响。采用LEEP治疗影响日后生育功能的因素有:①宫颈管狭窄,成为精子通过的解剖屏障;②宫颈黏液缺失或减少,妨碍精子通过宫颈进入宫腔;③宫颈机能不全,若切除较大体积,影响宫颈结构,中期流产、早产机会增多;④输卵管功能障碍,诱发输卵管功能异常。LEEP术后妊娠也会有不良结局,如早产、中期流产率增加,低体重儿多,剖宫产率增加,胎膜早破发生率高。
     综上所述,LEEP有严格指征(适应证),不能作为治疗宫颈炎、宫颈“糜烂”的手段,不能随便扩大适应证,更不能为获取经济效益,而不管妇女日后生殖健康,违反医疗原则和医德。然而在我国各地,尤其是民营医院和基层医院,甚至较大医院或大医院仍将LEEP术广泛用于治疗宫颈炎和宫颈“糜烂”(实际上述最多只需一般物理治疗即可),这是典型的过度医疗例证。所以医生应对宫颈炎、宫颈“糜烂”有足够的认识,更应坚持医疗原则,严格掌握LEEP适应证,恪守医疗道德,切勿对一般宫颈疾病滥用LEEP术。
4　无医学指征的剖宫产
     2010年1月12日国际著名、影响因子较高的《柳叶刀》杂志公布世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和围产儿健康研究组织于2008~2009年的调查:亚洲7国中以我国剖宫产率居第一,达46•2%,实际国内剖宫产率还高于此数,许多医院剖宫产率为50% ~70%或更高[12, 13],这是惊人的数字。国内高剖宫产率的原因较为复杂,有许多是属过度医疗。剖宫产率的持续升高对母婴均会带来许多负面影响,包括近期和远期的影响。对母体的近期影响被人熟知;其远期影响至今仍少被人关注,实际约80%均会出现不同程度的妇科病症,如月经变化、腹痛腰酸、泌尿系统症状、子宫与腹壁粘连、子宫下段切口愈合不良、溃疡、腹壁切口子宫内膜异位症、肠粘连、异位妊娠、盆腔静脉淤血症等[14]。近年更有报道剖宫产疤痕妊娠[15]。{NextPage}
    我国剖宫产率升高的原因复杂,涉及体制、社会、媒体、医务人员、孕妇及家属、以及经济等诸多因素的影响,不一一赘述,但不可否认许多是属过度医疗行为,对母婴不利。要解决剖宫产的过度医疗是个系统工程,绝非单纯是医务人员的责任。医务人员有责任严格把关,但也要有政策、社会、行政、媒体、法律、经济、孕妇及家属等的支持,医院严格管理也是必不可少的重要一环。
5　不规范的阴道镜检查和活检
    阴道镜于1925年由德国学者发明,是一种临床诊断的方法。真正掌握阴道镜的好医师应该有临床、病理学和细胞学的知识,还要有经验的积累和不断的钻研和实践。阴道镜不仅在诊断子宫颈癌前病变、早期宫颈癌与炎症等方面有价值,而且在治疗上也有特殊价值,甚至也可为阴道、尿道、外阴的检查获取资料,有利其诊治。
    阴道镜检查的指征为:细胞学异常者;临床疑似宫颈癌; CIN的评估和治疗; CIN保守治疗后的随访;患者有己烯雌酚暴露史者。检查前2天避免阴道用药和性生活,局部急性炎症宜先控制。阴道镜检查后续操作为直接活检、楔形切除、锥形切除、LEEP术和/或子宫颈管搔刮(endocervical curettage,ECC)。阴道镜检查能准确指导获得重要标本,能初步做出诊断结果,能指导治疗。但必须指出阴道镜检查报告不能代替组织学病理结果。
    现今我国阴道镜已相当普及,县级医院均基本有此设备,但开展水平亟待正规和提高,人员素质要求甚重要,领导不能选用水平不达标人员充数。相当一部分医院仅热衷于拍摄彩色照片,无阴道镜的正规描述和诊断,以此告知患者,说明宫颈有病变,需治疗,即随便作物理治疗、LEEP或锥切甚至子宫切除,无严格指征,造成对宫颈疾病的过度医疗或诊断过度或遗漏,使疾病(或癌症)得不到应有的正确治疗又因无严格正规操作,造成后患。更有少数医德恶劣者将拍摄的宫颈彩色照片“移花接木,张冠李戴”,以此作为获取经济效益的手段,实是缺乏职业道德。
     所以阴道镜检查及诊治的资质认同,有关培训、考核,各卫生行政部门、各级医院应予认真重视,以防阴道镜诊治中的过度医疗及其对妇女造成的不良后果。
6　宫颈癌筛查中的相关问题
    不同国家和地区的宫颈癌筛查均有不同的方案和要求,但基本接近或相似,当然应结合条件和国情,不能按国外“照搬硬抄”。细胞学医生的资质、对细胞学检测的要求、适应证十分重要,若不注意上述各项要求,必将影响筛查质量,也可导致过度医疗或医疗不足等弊端。目前许多医师做宫颈细胞学检查(巴氏涂片或液基薄片检查),在检查宫颈/阴道
不仔细的情况下即操作,不管阴道内是否有大量脓性分泌物、炎症、或是否有性生活或阴道/宫颈局部用药塞阴道后即检查,其结果往往影响真实性,造成不必要的重复检查或≥ASC-US等阳性率升高,又不分析原因,即予治疗,实为不妥和过度/不当的医疗行为,增加患者经济负担,浪费资源,甚至由此而过度治疗,造成不良结局。
　　国内尚需提高细胞学资质,医院领导不能将照顾性的关系人员,不上夜班的护理人员及低学历人员经短期培训后充数,也不能将细胞学检测由化验室人员兼任。国外细胞学医生与病理科医生是两个不同体系和学术机构,不能混为一谈,也不是互相兼任,如美国还分细胞学医师和细胞学技师两档,有专门培训学校。细胞学技师多为大学本科或专科毕业,经过1年专门培训,通过学校考核和美国临床检验病理学会考试,获执业证书,才可成为细胞学技师,技师只能签发阴性的报告,任何阳性报告或疑问的病理必须由细胞学医师复片,并签署诊断报告。细胞学医师必须是医学院校毕业后进行3~5年组织病理学和临床病理学住院医师训练,才有资格申请病理学fellowship,然后经1~2年进一步培训,再由美国病理学会“细胞病理学资格认证考试”,才有资格进行细胞学诊断,所以说细胞学是病理学训练的金字塔尖。细胞学取材、送材、临床医师细胞学申请单填写,细胞室制片、染色、技术程序、质控等均有详细规定,否则都会影响结果。而国内细胞学检查缺乏全国一致的质控程序和规范,细胞学工作未获重视,缺乏培训,所以漏诊、误诊较为严重,与国外相比尚有很大距离。若临床医师对宫颈癌筛查各项结果(细胞学、HPV-DNA、阴道镜)之间的相互关联、结果的识别、进一步处理等不熟悉,也均影响宫颈癌筛查质量,造成医疗过度或不足,均对患者不利。{NextPage}
     2009年美国妇产科学会(American Congress ofObstetricians and Gynecologists, ACOG)宫颈癌细胞学筛查(可登陆ACOG网站www•acog•org),《2010年NCCN宫颈癌筛查临床实践指南》可登陆网站www•nccn•org,对临床医师如何正确掌握筛查要领及防治过度医疗行为,指导正确筛查和治疗等有助。
　　除上述较详细叙述的过度医疗外,在妇产科学领域中还有不少过度医疗行为,如盆腔感染性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)的“诊断”:凡有下腹或两侧有压痛即予诊断,也不与子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血症及其他疾病相鉴别,即使用大量抗生素,静脉点滴,另加中成药品服用等现象甚为普遍;晚期卵巢恶性肿瘤超过6个疗程均认为是“过度医疗”———实是医疗不足,才遭致复发或生存期下降,也说明对治疗的误区和认识问题;人工流产同时行宫颈物理治疗或LEEP等,TORCH检测的必要性及其对结果的认识和误导等,均导致临床上的过度医疗行为,不利于患者。凡此种种,举不胜举,限于篇幅,不予赘述。
    妇产科学领域内的“过度医疗”成因十分复杂,有医院“装备竞赛”、有“医疗防卫”、有“经济效益”、有“职业道德”、有“业务水平”、有“继续教育”、有“学术问题”、有“举证倒置”、有“人文修养”、有“管理体制”、有“政府政策”等多方面原因,妇产科同一学科中不同疾病诊治的过度医疗情况也不尽雷同,风险差异甚大,不能一概而论。只有加大医疗事业投入,加强医院管理,加强医务人员医德医风教育,加强相关法规制度建设,健全疾病诊治指南,建立质控,评估和管理制度体系,提高社会和文化建设,多管齐下,多策并举,标本兼治,才能真正防止过度医疗,造福人类。但作为医务人员应该不断加强业务学习,与时俱进,遵循“科学发展观”,不吃“老本”,同时加强医德医风学习,遵守法律法规等。也必须掌握相关学科的知识(病理学、细胞学、影像学等),合理检查;合理治疗,防止过度医疗,使医德双馨,做一个合格的医师,使现代医学技术更好地造福广大患者。
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(2010-11-01　编辑:向晓莉)

作者单位: 310006　浙江　杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院
作者简介:石一复,教授,主任医师、博士生导师,国内著名妇产科专家、学者。曾任浙江大学医学院附属妇产科医院院长。现任国内20余家杂志名誉主编、副主编、编委等,并任《中华医学百科全书》学术委员会委员。