正常阴道镜所见

    欲应用阴道镜检查出异常之处，首先要了解阴道镜的正常所见。在第八届全国子宫颈癌前期病变、子宫颈癌热点问题研讨会上北京大学第一医院的毕蕙教授为大家详细地讲解了正常阴道镜所见。

　　阴道镜检查就是要把高危的人群进行再次分流，将真正异常的人群诊断出来，它的主要目的就是证实细胞学检查的发现、确定病变的程度和分布、选择直接活检的部位和排除浸润癌。

　　阴道镜其实就是一个放大镜，是在冷光源照明、放大、涂醋酸后直接观察宫颈等部位上皮和血管的变化，评价有无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，有效提高阳性检出率，从而指导临床。故阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是宫颈癌筛查和宫颈病变诊断中的重要技术。阴道镜检查适应症为宫颈细胞学检查结果异常者，裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查结果异常者，裸眼直观结果为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌者，HPV高危亚型的持续阳性者，以及HPV16、18亚型阳性者。

　　阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7-10天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行。阴道镜检查前，受检者72小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。阴道镜检查无绝对禁忌症，急性下生殖道感染是阴道镜检查的相对禁忌症。

　　阴道镜检查应依次使用3种化学试剂，即：生理盐水、5％醋酸溶液和复方碘溶液，按照先后顺数进行阴道镜检查。

　　生理盐水的使用目的是清洁作用、检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管。毕教授强调用生理盐水进行阴道镜检查应注意以下情况：粘膜白斑，在施加醋酸前见到，呈扁平、隆起、反光增强的白色斑块，多为湿疣，也可能是CIN2期、CIN3期；{NextPage}血管经生理盐水作用后易于显现，多为网状、树枝状；增强血管结构的绿色滤光片能吸收红光，使血管呈黑色；异型血管的外观常常是粗大、僵硬、杂乱分叉或者形态极不规则。

　　5％醋酸溶液（蒸馏水95ml+纯冰醋酸5ml）的使用目的是显现宫颈转化区，发现并评价任何异常区域或异常转化区。毕教授指出目前醋酸溶液的浓度要求是3％-5％，并且为了防止挥发，尽可能新鲜配制（一周之内）。在生育年龄的妇女推荐使用5％的醋酸溶液，作用相对快一些；绝经以后的妇女可使用3％的醋酸溶液，以此减少患者的痛楚。由于醋酸可导致上皮组织肿胀，柱状上皮区及任何异常区域尤其突出，引起可逆性的细胞核蛋白以及角蛋白凝固或沉淀，正常鳞状上皮由于其细胞核稀少，使用醋酸后表层细胞很少发现凝固反应，CIN细胞由于含有较多的核蛋白，使用醋酸后角蛋白凝固组织光线透过上皮层呈现“醋白反应”。宫颈转化区是观察醋酸反应的重点区域，毕教授指出应动态地、360度观察宫颈转化区对醋酸反应的变化过程，也应适当移动窥器来观察穹窿以及阴道壁对醋酸的反应，必要时对外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用后3分钟进行观察。高级别病变对醋酸反应的速度快，持续的时间长，消退缓慢；低级别病变对醋酸反应的速度慢，持续时间段，消退得快。

{NextPage}　　复方碘溶液是用10g碘化钾、5g碘加上100ml蒸馏水来配制的，其目的是识别碘染色阳性与阴性的上皮。正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖原，可被复方碘溶液染成褐色或黑色，而糖原缺乏正是鳞状上皮分化异常的特征。碘染阳性的为正常/成熟分化的鳞状上皮，但碘染阴性的也不完全是异常上皮。在碘染阴性上皮中，有可能是柱状上皮或未成熟化生上皮、炎症、先天性转化区、绝经后或雌激素缺乏等。碘染阴性，表面不平而造成碘液残留者可能为宫颈癌；碘染阴性，且呈灰暗/肮脏的芥末黄色可能为高度病变；碘染阴性，明亮的桔黄色，或呈龟背样、斑点状可能为帝都病变。

　　此外，毕教授还介绍了阴道镜下原始与新鳞柱交界的识别。

　　原始鳞状上皮，位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮遗迹，使用醋酸后无反应，碘染色呈阳性。

　　原始柱状上皮，位于宫颈管内或外。有腺体分泌粘液，使用醋酸后课件典型的“葡萄串”样结构，碘染色因其不含有糖原而呈阴性。

　　原始鳞柱交界，位于转化区的最远端。应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间形成一条或清晰或不清晰的白线，其标志点为最远的柱状上皮遗迹的外缘。

　　新鳞柱交界，位于转化区的最近端。应用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条清晰或不清晰的白线。

{NextPage}　　在正常子宫颈转化区，成熟化生的鳞状上皮在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5％醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色；未成熟化生的鳞状上皮在生理盐水的作用下呈现深红色，在5％醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，平滑表面伴有细、均匀的血管，碘试验可使该上皮部分呈阳性，部分呈阴性反应；转化区内还可见异位小岛、纳氏囊肿（表面树枝状及网状血管）、腺体开口等柱状上皮的遗迹。

　　先天性大转化区约占阴道镜检查患者的4％-5％，有时候很难与异常进行鉴别。它是胎儿后期形成的化生上皮，出生后远离转化区，位于宫颈的外缘，甚至可延伸到阴道。使用醋酸后呈轻度醋酸白色，可见细小镶嵌，碘染不着色。

　　绝经后萎缩的宫颈上皮较生育年龄妇女的宫颈鳞状上皮薄，间质血供减少，细胞内糖原减少或消失，裸眼或阴道镜下宫颈以及阴道粘膜呈苍白红色，间质血管明显，有时似镶嵌、异型血管。毕教授特别强调绝经后萎缩的宫颈上皮鳞柱交界部大多退缩至宫颈管内，阴道镜检查时大多不满意。有研究表明，在对一千余例妇女的转化区的总结中，在20岁左右的女性大多为Ⅰ型转化区，在40岁以后，80-90％变为Ⅱ型、Ⅲ型转化区。故在做绝经后妇女的阴道镜检查时应考虑到绝经后妇女的生理变化。

　　由于妊娠期间的激素变化，宫颈粘液增多、粘稠，血流增多导致粘膜呈紫色，宫颈增大、变软，阴道壁松弛，宫颈管粘膜增生呈蜂巢状，柱状上皮绒毛增大，宫颈管粘膜外翻、化生明显，宫颈间质蜕膜反应，A-S反应等。作为阴道镜医生，应充分了解妊娠期的生理变化导致的阴道镜图像“夸张”，避免不必要的过度检查及处理。

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                                                        妇产科在线编辑部

　　                                                        2011年5月11日