子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20％-30％，近年来发病有增高的趋势。

　　子宫内膜癌发病的高危致病因素为长期无对抗性雌激素作用。其中对于内源性雌激素作用主要有肥胖、无排卵、具有分泌功能的卵巢肿瘤（如颗粒细胞瘤等），妇女均因长期受雌激素作用，导致子宫内膜增生。对于外源性雌激素作用主要有一些绝经后妇女应用激素替代治疗，较长期服用雌激素，而未同时服用孕激素，导致子宫内膜增生，发生子宫内膜癌的危险性高3-4倍，乳腺癌患者术后较长期服用三苯氧胺，有引起子宫内膜增生的可能。还有例如肥胖、糖尿病、高血压、三苯氧胺>5年、初潮早、晚绝经、不孕、PCOS、遗传因素等都会增加子宫内膜癌的发病机率。

　　子宫内膜癌的分型如下：Ⅰ型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％，发生在绝经前或围绝经期妇女、多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢、主要为子宫内膜腺癌，预后相对较好。Ⅱ型：非激素依赖型，占10％，发生在绝经后年龄较大妇女（较Ⅰ型晚5-10年），伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强，多为浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等，预后相对较差。

　　子宫内膜癌的病理组织类型有：1、子宫内膜样腺癌：最常见，占60-65％，包括纤毛状腺癌、分泌性腺癌、乳头状腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生（腺棘癌和腺鳞癌）；2、其他类型：如浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、混合型癌、小细胞癌及未分化癌等。其中恶性程度最高的是浆液性乳头状腺癌，透明细胞癌次之，多见于老年患者，五年生存率Ⅰ期仅44％。

　　针对FIGO（2009）子宫内膜癌分期解读，郑州大学第一附属医院妇产科史惠蓉医生指出，其分期的意义主要体现在以下几点：1、子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）：用于单纯放疗/术前，其中15-20％不能准确符合真实分期，较为粗略。2、1988年FIGO采用子宫内膜癌的手术分期：全面概况组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移，较为理想，但存在一定问题。3、直到2009年FIGO新分期：能够准确反映内膜癌的发生发展规律，根据新分期能较为准确的预测患者的预后。

　　关于Ⅰ期的修改，主要有以下几点：1、细胞分化相同时ⅠA，ⅠB存活相似；2、当肌层浸润超过1/2时，腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降；3、将1988年分期存活率相似的ⅠA和ⅠB合并为一个亚期是合理的，使分期更加简捷。

　　关于Ⅱ期的修改主要体现在：子宫内膜癌仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低，因此，颈管内膜腺体受累时应当认为是Ⅰ期而不再划入Ⅱ期。

　　关于Ⅲ期的修改，主要体现在以下几点：1、ⅢA期的修改有1988年分期将腹水细胞学阳性划为ⅢA期，基于今年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关。目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。因此，认为细胞学阳性结果不改变分期，不再划为ⅢA期，但手术时仍要做细胞学检查。2、ⅢB期的修改：此次修改将宫旁转移明确划为ⅢB期：阴道转移；宫旁转移。3、ⅢC的修改：1988年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为ⅢC期，这种划分也存在一些问题。盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉{NextPage}旁是第二站，虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断、治疗困难。无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此，将ⅢC分为ⅢC1和ⅢC2两个亚期。

　　对子宫内膜癌的诊断，一定要重视症状与体征：阴道流血、阴道排液、疼痛、肥胖、糖尿病、高血压等。主要辅助检查有细胞学检查；分段诊断性刮宫，是常用方法，确诊率较高；影像学检查主要是超声、MRI、CT；宫腔镜检查；活体组织病理学检查，是确诊的依据。

　　子宫内膜癌的治疗要点为：遵循个体化原则，即根据患者年龄、生育情况、有无子宫内膜癌发生的高危因素，采取不同的治疗方案。其治疗手段：手术、放疗、化疗、内分泌治疗。其中手术是首选的治疗方法，通过手术，可了解病变的范围，确定手术病理分期、了解预后相关的因素、决定术后采取的治疗方案。

　　针对Ⅰ期子宫内膜癌的手术治疗：其目的主要是进行手术病理分期，术式的选择分类主要有：低危组（Ⅰa期G1，G2）选择筋膜外子宫切除及双侧附件切除术，选择性盆腔淋巴结活检。高危组（Ⅰa期G3，Ⅰb期，特殊组织类型）选择筋膜外子宫切除及双侧附件切除术，选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或活检。注意：术中应完整切除宫颈，不强调阴道和宫旁的切除。腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除和腹腔镜下淋巴结切除术主要适用于临床Ⅰ期低危型子宫内膜癌的治疗，但有一定的缺点和局限性。经阴道子宫切除术主要适用于过度肥胖或有腹式子宫切除之禁忌患者。

　　针对Ⅱ期子宫内膜癌的手术治疗：主要方式为经腹广泛性全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取活检术，如果子宫内膜癌病变累及子宫颈间质时，播散途径与子宫颈癌相同，术中应对可疑病变部位取活检做冰冻切片检查。另外一种术式为筋膜外全子宫切除及选择性腹膜后淋巴结切除术：术前已行全盆腔照射或腔内照射患者可选用，以缩小手术范围，减少创伤。还有一种筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+淋巴结切除术：鉴于内膜癌临床Ⅱ期诊断与手术病理分期的符合率仅为40-69％，故选择该手术方式，术后应根据相关高危因素选用放疗和（或）化疗。目前多数学者认为，对疑为Ⅱ期者，可选用改良广泛性全子宫切除术。

　　针对Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜癌的手术治疗，其目的在于明确分期，缩减瘤体，为进一步行放疗或化疗创造条件。缩瘤术后再辅以放、化疗，可明显提高晚期内膜癌患者的生存率。术式的选择主要有：同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能的切除癌块、大网膜、子宫双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。

　　最后，对于年轻子宫内膜癌患者的治疗问题，一直备受关注，其要点主要有：内膜癌患者中约有10％发生于绝经前，其中有部分年龄较轻、尚未生育，且年轻患者比例有增加趋势。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，对年轻子宫内膜癌患者保留功能性治疗日渐受到重视。对于子宫内膜癌患者可否保守治疗成功，关键在于对大剂量孕激素治疗的反应。针对年轻子宫内膜癌患者，保留生育功能，提高生活质量是治疗中必须考虑的问题，治疗过程可采用大剂量孕激素治疗，也可应用他莫西芬或宫腔放置曼月乐。对于高危型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌，因早期即可出现淋巴血管瘤的转移，所以不能进行保守性或非手术治疗。{NextPage}

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　　妇产科在线编辑部

　　　　2011年5月12日