随着产前超声检查的广泛应用及超声诊断技术的不断提高,胎儿肾盂扩张的检出率有所增加,其发生率为2%~5%[1]。目前,胎儿肾盂扩张的诊治尚缺乏统一标准,因此对围生儿预后的预测也有差异。

1　超声诊断肾盂扩张的标准及分度
　　目前国内外有关肾盂扩张分度系统有多种,胎儿肾盂前后径(AP)的大小是诊断胎儿肾盂扩张最敏感的指标,而肾盂扩张的诊断还与孕周密切联系。目前,国内临床广泛应用Stocks等(1996年)提出的肾盂扩张诊断标准:肾盂宽度15~20周≥4mm,21~30周≥5mm,31~40周≥7mm,40周以上≥10mm为肾盂扩
张,若肾盂扩张≥15mm可诊断肾盂积水。Mandell等(1990年)对肾盂扩张进行了分度:15~20周肾盂宽
度4~7mm为轻度,大于7mm为中度;21~30周肾盂宽度5~8mm为轻度,9~15mm为中度,大于15mm为度;31~40周或以上肾盂宽度7~9mm为轻度,10~15mm为中度,大于15mm为重度。

2　肾盂积水分级的方法
　　当肾盂扩张≥15mm可诊断肾盂积水。美国胎儿泌尿协会(SFU,1988年)对胎儿肾盂积水的级别分类是:0级:肾盂无积水;Ⅰ级:仅见肾盂扩张;Ⅱ级:除肾盂扩张外,有部分肾盏扩张;Ⅲ级:肾盂及所有的肾盏均扩张;Ⅳ级:与Ⅲ级相似,但肾皮质变薄。肾盂、肾盏、肾实质是决定肾盂积水分级的关键。

3　胎儿肾盂扩张的病因病理
　　胎儿肾盂扩张可以由一些先天性的异常引起,如先天性泌尿道梗阻、多囊肾、后尿道瓣膜、输尿管疝或膀胱输尿管返流等,并且大多数的肾盂扩张不伴有输尿管扩张。产前尿路扩张的原因有梗阻性和非梗阻性,尿路异常引起的尿路梗阻,梗阻部位不同,造成不同程度的肾盂扩张,导致预后不同。多数的肾盂扩张是由先天性肾盂输尿管连接部位梗阻和多囊肾引起的。肾盂扩张除与肾脏异常、尿路梗阻有关外,还和染色体异常有相关性。有研究表明[2],胎儿合并肾盂扩张发生唐氏综合征的风险是无肾盂扩张胎儿的8倍,单纯肾盂扩张其唐氏综合征的发病率为0.3%,当合并有其他异常时唐氏综合征的发病率上升为1.6%。

4　胎儿肾盂扩张的预后
　　经阴道超声胎儿肾和膀胱最早显像时间是10~13周,经腹部超声14~18周。如孕16周胎儿肾、膀
胱未显示者须隔1~2周复查。孕期的超声检查能够及时发现胎儿肾盂扩张,根据病情发展判断预后。

4.1　胎儿肾盂扩张的预后与肾盂扩张的程度有关:不同级别或同样级别在不同孕周的肾盂扩张转归不同。在Aviram等[3]的一项研究中发现,中期妊娠出现的肾盂扩张(AP≥10mm)多向严重发展,肾脏存在疾患的阳性预测值为93.8%;孕晚期肾盂扩张(AP≥10mm)者,30.4%的胎儿出生后排除了肾盂积水,69.6%的胎儿出生后确诊泌尿道疾患,包括肾盂输尿管连接部位梗阻,膀胱输尿管返流,膀胱输尿管连接部位梗阻,输尿管疝等;产前检查肾盂扩张<10mm的胎儿,发生明显泌尿道梗阻的风险仅有3%,多数胎儿的肾盂扩张可以被完全吸收。张铁娟等[4]对30例超声诊断为肾盂扩张的胎儿进行研究,随访至3天~9个月,2例胎儿孕末期即恢复正常,22例胎儿生后恢复正常(肾盂扩张10~15mm),未恢复正常的有6例(肾盂扩张≥15mm,并有肾皮质变薄),其中4例行手术治疗,2例引产,与国外研究结果相似。{NextPage}

4.2　胎儿肾盂扩张的预后取决于梗阻是单侧还是双侧,以及梗阻部位。单侧中段或高位梗阻预后较好,低位梗阻或羊水过少则提示预后不良。有研究表明[3],孕32周前>4mm和孕32周后>7mm的肾盂扩张,7.8%出生后发展为肾盂积水,其中80%为双侧肾盂扩张。单侧肾盂扩张发展为肾积水的几率为3.3%,双侧则为26%。轻度肾盂积水有51%于分娩前完全吸收,有10%进一步恶化[3]。中度以上肾盂积水很少吸收,多数可能发展或保持不变,如合并羊水过少,则有产前干预的可能。产后仍存在肾盂积水的新生儿,当肾功能下降10%以上,或出现肾盂输尿管梗阻的症状时,应及时予以手术治疗。

4.3　对于胎儿肾盂扩张早期的外科手术是有争议的,
　　因为胎儿肾盂扩张可以是短暂的,在新生儿期或者婴儿期能自行好转。胎儿肾盂扩张自行吸收可能有如下原因:①胎儿出生后,由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同,使胎儿尿流量比新生儿大4~6倍,可造成无显著性梗阻情况下输尿管或肾盂扩张。②也有人认为胎儿泌尿道对孕激素的反应致暂时性宫内肾盂扩张。这些原因导致的肾盂扩张到胎儿出生前后,由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力逐步完善,新生儿及婴儿期尿流量相对降低,弹性较好的泌尿道逐渐发育成熟,便逐渐自发缓解。Aviram等对产前诊断为肾盂积水的胎儿随访至产后30个月,结果显示大多数患儿肾功能保持稳定,并有很多的病例在延长随访期后,显示出病变自发的退化。因此认为,对新生儿无症状原发性肾盂扩张保守处理是安全的。

5　产前超声检查的必要性
　　肾盂扩张是产前超声检查中常见的一种异常情况,多数胎儿和新生儿不存在真正的梗阻情况,然而这一异常发现可以看作是泌尿道畸形的信号,有利于出生后帮助新生儿科医生进行泌尿系统异常的诊断,以便进行早期的评估和治疗。例如肾盂积水不伴有输尿管扩张时,肾盂输尿管连接处梗阻可能性大;正常情况下看不到胎儿输尿管,有3mm以上扩张时,应考虑输尿管积水;有肾盂积水合并输尿管明显扩张者考虑输尿管低位梗阻;若同时又有膀胱增大且周期性变化不明显时,应考虑下尿路梗阻。如果产前未能准确地诊断出先天性肾盂扩张,可能会进一步导致新生儿严重的肾盂扩张、泌尿道感染、血尿和肾盂积水,而这些都与新生儿肾功能异常有关。

　　总之,胎儿肾盂扩张的产前超声检查及监测,以及出生后的连续性观察,有助于了解胎儿泌尿系统的发育情况,对出生后的随访及治疗方案的选择均有指导意义。