美国糖尿病协会（ADA）对妊娠期糖尿病（gesta-tional diabetes mellitus，GDM）的定义是：在妊娠过程中，首次发现或发生不同程度的葡萄糖不耐受（glucose intolerance，GI）。该定义本身不排除在妊娠前已存在GI甚至糖尿病，只是妊娠后才发现。也不论是否需用胰岛素治疗或仅用饮食治疗及分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM［1］。GDM可对母婴产生诸多危害，因此必须对其进行综合、系统治疗，以减少由高血糖产生的不良后果。GDM的诊断标准：空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（P2hPG）≥7.8 mmol/L者，次日行75 g葡萄糖耐量（OGTT）试验，如FPG＞5.25 mmol/L，服糖后1 h时＞10.0 mmol/L和2 h时＞8.6 mmol/L，上述3点值中，有≥2点值达到标准即可诊断为GDM［2］。早期诊断及适当治疗可减少GDM患者新生儿的各种并发症，如巨大儿、肩难产、出生后低血糖、低血钙和呼吸抑制等［3］。高血糖还可导致神经元和内皮细胞的损伤并加速动脉硬化［4］。纠正GDM患者高血糖状态时，任何积极的治疗方案都不过分。但长期以来，出于对胎儿安全性考虑仅以饮食调整、运动及胰岛素控制妊娠妇女的高血糖。近年关于口服降糖药（OHA）在
GDM中的应用已成为国际最新研究热点。

饮食及运动疗法
　　调整饮食是最基本的治疗方法，GDM患者理想的饮食是既能提供维持妊娠的热量与营养，又不引
起餐后血糖过高，是其他治疗方法的基础。ADA推荐使用根据母亲身高和体质量制定个体化的医学营
养治疗［1］。GDM患者与妊娠期非糖尿病妇女的营养要求相同，即足够的热量和营养，以满足妊娠的需要、适当增加体质量、维持血糖正常及不发生酮症为原则，同时应兼顾妊娠妇女的饮食习惯。ADA建议，GDM患者将饮食中的脂肪减至总热量的30%，碳水化合物限制在总热量的35%～40%，提高膳食可溶性纤维的含量，减少单糖及食盐摄入。

　　GDM的运动疗法已得到广泛关注和认可。运动能减轻患者的胰岛素抵抗（IR），从GDM的病因上解决问题。因此运动治疗是一种值得GDM患者选择的方法。但运动量及运动的种类应因人而异，以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳，运动量不宜太大，中等量的运动对妊娠妇女有益。对于妊娠妇女运动类型、频率和强度尚缺乏有力的证据［5］。采用饮食控制及运动疗法后，大部分GDM患者可避免应用药物而达到满意疗效。

胰岛素类药物在GDM中的应用
　　传统上，GDM患者经饮食调整和运动控制血糖仍不满意，则需皮下注射胰岛素治疗。胰岛素能有效控制血糖并且不通过胎盘，是GDM患者经非药物控制血糖仍不理想时的首选药物。GDM的治疗目标
是：①FPG≤5.35 mmol/L。②P1hPG≤7.75 mmol/L。③P2hPG≤7.0 mmol/L［6］。

　　目前，ADA建议GDM的治疗首选人胰岛素，以避免产生动物胰岛素结合抗体。Durnwald等［7］报道，与常规胰岛素比较，超短效胰岛素类似物同样能安全、有效地治疗GDM。大规模回顾性研究已证实，超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素）不通过胎盘、作用快、控制餐后血糖效果佳及能上调胰岛素受体的特点使其成为治疗GDM的新手段［8］。美国食品和药品管理局（FDA）已于2007年下半年将门冬胰岛素定为B类（安全性同胰岛素），准许用于治疗GDM。2009年6月，经国家食品药品监督管理局批准，诺和锐成为在中国唯一拥有GDM适应证的胰岛素类似物。一直以来不主张使用长效胰岛素和超长效的胰岛素类似物，但自从Devlin（2002年）首先发表了将甘精胰岛素（GLY）用于妊娠合并糖尿病的报道以后，临床上将GLY用于GDM的报道颇多。

　　Henderson等［9］回顾6年中将GLY作为基础药用于240例GDM患者的情况，其中GDM组184例，2型
糖尿病组（T2DM）56例，结果未发现不良妊娠结局。最近对GLY用于GDM的研究显示，与中性低精蛋
白锌胰岛素（NPH）相比，GLY并未增加不良妊娠结局，相反降低了GDM患者巨大儿、新生儿低血糖和
新生儿高胆红素血症的发生率［10-11］。

关于OHA的新研究
　　由于妊娠期用药的特殊性，一直将OHA治疗列为妊娠期禁忌。既往研究认为，妊娠期应禁用OHA，因其有增加胎儿畸形的风险。然而越来越多新发现表明，对于糖尿病的妊娠妇女，OHA是安全有效的。

一、磺脲类降糖药物
　　20世纪80年代初，国外一些动物实验研究曾显示，第1代磺脲类药物具有胚胎毒性，可致胎儿畸
形，临床上也有先天畸形的病例报道。而且某些OHA在妊娠中、晚期应用可透过胎盘影响胎儿血糖
代谢甚至可诱发胎儿低血糖，所以该类OHA一直禁用于GDM。近年因二代磺脲类药物（如格列苯脲和Glyburide）胎盘透过率极低，妊娠中、晚期应用对母、儿相对安全，成为目前GDM治疗的研究热点。Langer等［12］发表格列苯脲可安全用于GDM控制血糖的前瞻性、随机对照研究结果后，国外许多学者已将该药用于临床。一项2009年完成的有关格列苯脲在GDM妇女中的药物代谢动力学和药效学的研究包括GDM组（40例）、T2DM未妊娠组（26例）和健康妊娠组（40例），3组同时服用相等剂量的格列苯脲1个月后观察发现，GDM组格列苯脲的血浆药物浓度是T2DM未妊娠组的50%，胰岛素的敏感
性比健康妊娠组提高5倍，而健康妊娠组的IR指数却是GDM组的3.5倍，虽然GDM组脐带血中的药物浓度增加，但与健康妊娠组比较差异无统计学意义（P＞0.05）［13］。由Lain等［14］指导的一项关于格列苯脲与胰岛素应用于GDM患者的临床随机对照研究（格列苯脲组44例，胰岛素组48例）显示，2组在控制血糖以及新生儿体质量方面差异无统计学意义，效果较一致。此研究结果与Nicholson等［15］的研究结果一致。2009年美国妇产科学会（ACOG）报道，目前在美国有13%妇产科医生把格列苯脲作为GDM的一线用药［16］。在目前的人口基数上约有16%的妊娠妇女需要服用OHA。由于格列苯脲的安全性与有效性均得到肯定，已有研究开始将该药用于不愿或不能用胰岛素治疗的患者。

二、二甲双胍
　　双胍类药物可增强胰岛素的作用，减少肠道葡萄糖的吸收，加强外周组织对葡萄糖的摄取，提高机体对胰岛素的敏感性，同时可抑制肝脏糖异生，减少肝葡萄糖输出。双胍类药物仅在胰岛素存在的情况下起作用，不刺激胰岛素的释放，不会引起低血糖。但由于双胍类药物能通过胎盘到达胎儿体内，故一直禁用于GDM。二甲双胍虽能部分通过胎盘，但动物实验并未发现其有致畸作用，而且在临床数以千计的患者尤其是多囊卵巢综合征（PCOS）患者中发现，二甲双胍不仅能减轻IR，还有助于恢复排卵周期，进而减少妊娠早期自发流产的发生率。此外未发现其对胎儿存在不良影响［17］。Hague等［18］测定胎儿体内二甲双胍浓度的研究表明，二甲双胍可部分通过胎盘。二甲双胍可减轻PCOS关键的发病机制，如高胰岛素血症、IR、雄激素过多症和肥胖症等，而这些因素可能导致流产。二甲双胍通过降低GDM患者的IR，降低内源性胰岛素分泌的需求，从而保护胰岛β细胞功能，防止GDM发展,但目前尚无直接证据表明二甲双胍对GDM的安全性与有效性。Rowan等［19］关于二甲双胍与胰岛素应用于GDM患者的随机、前瞻性、对比性研究（共751例，二甲双胍组363例、胰
岛素组388例）显示，2组在控制血糖和妊娠结局等方面未见明显异常，且差异无统计学意义。随后
Janet等［20］的研究进一步证实，二甲双胍用于GDM的安全性和有效性，并可降低妊娠后糖尿病的发病率。但也有许多临床报道表明，妊娠晚期应用二甲双胍可增加患者子痫前期的发生率和围生期病死率。

　　所以，二甲双胍控制GDM和哺乳期血糖的有效性及其对母婴的近期和远期安全性，有待更大型、前瞻性、随机对照研究证实。随着GDM发病率的增加，妊娠期如何使用胰岛素及OHA的研究也将继续深入。超短效胰岛素不能通过胎盘，可较好地控制餐后血糖，减少夜间低血糖的发生，对GDM母儿也无不利影响，可作为GDM的安全用药。从现有数据看，使用格列本脲治疗GDM也是安全有效的。二甲双胍在GDM中的应用还无足够的证据。治疗GDM的关键是控制妊娠期母体的血糖水平，改善妊娠结局，临床上应该灵活选择治疗方法。

参考文献：略