胎儿监护是采用生物物理和生物化学手段,对胎儿宫内生长发育和健康状态进行实时动态评价的方法。近些年随着胎儿监测手段不断提高,对改善围产儿结局,减少围产儿并发症率和死亡率起到重要作用,但临床也时常遇见因为监测方法应用不合理或者监测结果解释不恰当导致不良围产儿结局胎儿监护是采用生物物理和生物化学手段,对胎儿宫内生长发育和健康状态进行实时动态评价的方法。近些年随着胎儿监测手段不断提高,对改善围产儿结局,减少围产儿并发症率和死亡率起到重要作用,但临床也时常遇见因为监测方发生或造成不必要临床干预。目前临床上常用胎儿检测方法包括:超声动态监测,电子胎心率监护、胎儿生物物理评分以及胎儿血气、胎儿脉冲血氧测定(feta
pulseoximetry,FPO)等,上述方法的合理应用,能够帮助及时判定胎儿有无缺氧,以便临床上及早采取干预措施。但是,目前尚无任何一种监测方法是降低围产儿病率和死亡率、改善远期预后的理想方法。

　　电子胎心监护自20世纪60年代开始应用于临床,目前在胎儿监测方面应用最为广泛,以期降低胎儿缺氧、酸中毒的发生,但多年的临床研究对其效果评价不一,究其原因是缺乏有效的、一致的胎心监护判定标准。2008年,美国国立儿童健康与人类发展研究院(NationalInstituteofChild
HealthandHumanDevelopment,NICHD)对于电子胎心监护的定义和判定标准进行了统一[1]。本期相关章节进行了详细介绍并进行了解读,希望临床医师能够进一步改进胎心监护评价,避免因为未掌握电子胎心监护各种图形的诊断标准,造成对图形判断不准确,而导致胎儿窘迫的过度诊断,由此而导致剖宫产率增加。另外,本期不同专题栏目中,多数学者引用了大量国内外最新的研究结果,如:胎儿监护手段应用的循证医学评价这一专题中作者对不同胎儿监测方法的最新循证依据进行了列举,恰当的评价了各种胎儿监测方法的应用指征和临床价值,值得大家在今后临床实践中借鉴。但有以下几个问题值得大家重视。

1　正确解读电子胎心监护

　　电子胎心监护已在产科临床广为应用,正确判读对指导临床处理十分重要。2008年NICHD制定的规范中强调,完整的胎心监测报告应该包括子宫收缩、胎心率(FHR)基线、FHR基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速。FHR基线的正常范围是110~160次/min(bpm),2009年国际妇产科联盟(FIGO)指南以及美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会(RCOG)和加拿大妇产科学(SOGC）关于电子胎心监护相关指南中,FHR基线的正常范围均为110~160bpm。当FHR基线异常时,小于110bpm称心动过缓,大于160bpm称心动过速。我国FHR基线的正常范围一直沿用120~160bpm,一旦胎心监护提
示FHR<120bpm,在许多医疗机构即诊断“胎儿窘迫”,无论胎心监测报告中其他几项情况,造成临床上“胎儿窘迫”过度诊断,导致不必要的剖宫产。另外,各种类型FHR减速,包括早期减速,晚期减速和可变减速的定义与以往也有不同,临床实践中应加以更新。今后,电子胎心监护结果判读应根据目前对FHR图形三级分类系统,对FHR图形结果不确定和异常者,应积极采取相应的措施。FHR描记图形可以动态提供胎儿酸碱状态的实时信息,但不能预测远期脑瘫的发生。尽管产程中胎心监护图形为不确定型,FPO可以帮助判定胎儿有无严重缺氧、酸中毒,以指导临床处理,但目前几项关于FPO的高质量临床研究结果显示,不会降低总体剖宫产率。目前尚没有充分的证据推荐在胎心监护图型结果为“不确定”类型时使用FPO可以减少剖宫产率,尚需进一步研究证实FPO的有效性和安全性。目前SOGC和ACOG的指南均不推荐FPO作为常规用于临床[2-3]。{NextPage}

2　电子胎心监护的指征及时机

　　我国目前许多医疗机构在妊娠36周常规对所有孕妇进行电子胎心监护,但尚无足够的证据表明普遍应用NST能减少围产期死亡率和发病率。ACOG建议产前胎儿监护应该主要应用于对胎儿宫内发育和安危可能产生影响的高危妊娠:抗心磷脂综合征、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限(FGR)、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(母儿血型不合等)、胎动减少、死胎史。ACOG也建议产前胎儿监护启动时机应在妊娠32~34周,孕妇若存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR,监护启动时间应提前到26~28孕周。产前胎儿监护的频率主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定[4]。

　　一般情况下,每周1~2次即可,若孕妇存在1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等情况,每周至少监护2次,若在监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止。SOGC胎心监护指南强调:当存在影响围产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循证医学证据Ⅲ-B)。NST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常,应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理(Ⅲ-B)[2]。

　　近年来关于电子胎儿监测研究较少,但该监测手段已经广泛的渗透到产科领域。所以,应加强这一领域高质量的相关研究,尤其对FHR监测图形不确定的临床意义等,同时应注意研究计算机分析系统对胎心监测结果的解释和人为解释的差异等。

3　胎粪污染羊水与胎儿窘迫

　　长期以来,胎粪污染羊水一直被认为是胎儿缺氧的标志,导致临床过度干预。本期胎粪污染羊水的处理参阅了大量文献指出多数羊水呈现胎粪污染时多数不伴有胎儿缺氧,不需要干预,应进一步结合其他胎儿监测,判定胎儿有无缺氧。同时,作者也指出胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现,或者是由于脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果。影响胎粪排出的主要因素是孕周(ⅢB)。缺氧和酸
中毒本身并不会导致胎粪排出(证据等级ⅢB)[4]。

　　但是当FHR图形异常时,胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关。因此,今后在临床工作中单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征。如果EFM提示FHR图形正常,那么胎儿酸中毒发生率少,没有必要立即终止妊娠。

4　超声在胎儿宫内监测的作用

　　超声检查已在产科领域广泛应用,随着超声技术的飞跃发展,通过孕期超声检查可及时筛查出胎儿畸形,同时,可以监测胎儿发育,以及通过胎儿血流监测判定有无宫内缺氧等。但超声医师的技术水平直接影响最终监测结果,所以,应重视产科超声医师资格审核。近年来,许多研究表明,胎儿软组织指标测量可以准确预测胎儿体重,尤其在妊娠合并糖尿病,临床可疑FGR时尤为重要。

　　美国学者Lee等最近研究提出:一些新的软组织测量指标如长骨软组织体积更能准确预测胎儿重量。胎儿血流;胎儿脐动静脉、大脑中动脉、静脉导管等血流的检测结果,可以综合判定胎儿宫内的供养状态和安危状况。国外许多研究显示胎儿大脑中动脉血流的测定异常,预示胎儿存在严重贫血等,值得国内同行进一步探讨。脐动静脉血流测定已在临床应用多年,随机对照试验表明应用脐动脉血流测定评估胎儿健康状况可以改善围产结局,而且文献荟萃分析也表明,脐动脉Doppler血流测定可
以明确地减少围产儿死亡,SOGC临床指南强调脐动脉Doppler血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验,因尚没有证据表明其在正常孕妇中有使用价值(Ⅰ-A);怀疑有胎盘功能不良的孕妇(如怀疑FGR或胎盘病变),应进行脐动脉血流测定以评估胎儿胎盘循环(Ⅰ-A)。脐动脉舒张末期血流降低、缺失或反流提示应加强胎儿监护或分娩。如果脐动脉舒张末期出现逆向血流者,因采用促胎肺成熟而需要延时分娩者,建议加强胎儿监护直到分娩(Ⅱ-1B)。

　　所以,今后在产科临床实践中,应学会使用相关胎儿监测的最新循证医学证据,以提高产科临床处理水平,进一步改善围产儿结局,同时减少不必要的医学干预。