随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，在近年来临床发病率有上升趋势，据文献报道其发生率为0.45%。这样的病例常常易误诊，导致严重的不良结局。如：子宫穿孔或大出血及紧急开腹手术切除子宫等，严重危害女性的身心健康。下面，我们将从流行病学、发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面详细介绍剖宫产瘢痕部妊娠的相关知识及近10年我院关于此病治疗的一些经验与教训。

流行病学

　　早在1924年,Pen报道受精卵种植在子宫瘢痕处,此后70年的报道甚少;但近10余年来,此类报道渐多,剖宫产数量增加是此病流行病学变化的主要原因。国外报道其发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1%,平均发病年龄33.4±5.7岁。本病与妊娠次数无关,症状出现时间平均在孕7.5±2.5周。北京协和医院的最新资料显示其发生率为1:1221,占异位妊娠的1.05%,平均发病年龄31.4岁。我院统计近3年剖宫产瘢痕部妊娠28例，其发生率为1:1105，占异位妊娠的1.01%，与协和医院的统计资料相近。随着医疗水平的提高,此病的诊断率不断提高,绝非罕见病。

分类及病理机制

　　剖宫产瘢痕处妊娠的原因目前尚不明确，各种学说涉及最多的还是子宫内膜的损伤。多与剖宫产史、子宫下段切口愈合不佳留有裂隙、多次刮宫史有关。剖宫产瘢痕处妊娠有两种不同的发展形态，一种为孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚至宫腔内内向型发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前置或低置。曾有报道2例CSP持续妊娠至35/38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。还有一种从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称做肌层内妊娠，结局是可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出血的危险。
　　CSP病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”，可通过如下方法检测：子宫输卵管造影，可发现子宫前壁瘢痕处有向前突的小窝。经阴道超声，可发现裂隙处聚集的微量液体，有国外报道剖宫产分娩者其检出率为42%。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。

诊断与鉴别诊断

　　CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、但多为无痛性阴道出血，也有患者无症状。妇科检查宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛，早期诊断较困难，随妊娠囊增大可致子宫破裂。血尿hCG、 β-hCG增高。妊娠后从第9～11天(即月经周期第24天左右)出现血 β-hCG升高，以后β-hCG每2天倍增，若血β-hCG量每2天增加超过60%，可诊断为正常宫内妊娠；若不足50%则可诊断为异位妊娠或正常宫内妊娠流产。
　　多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层，并能观察胎盘及其周围血流的情况，对胎盘植入有较高诊断价值。{NextPage}MRI具有无损伤性，并能鉴定胎盘植入的类型，MRI常能清晰显示妊娠囊着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。但是检查费昂贵、不够方便限制了其应用。
1997年，Fodin等最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，诊断标准如下：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。
　　宫腔镜能清楚发现子宫下段的妊娠组织。严重的胎盘植入可穿通子宫累及膀胱，因此也可对可疑病例行膀胱镜检查。
　　1997年，国外学者Godin等认为其最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，提出如下诊断标准：①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。
　　CSP需要与宫颈妊娠、宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口等鉴别。
　　宫颈妊娠者停经后无痛性出血，也有至妊娠10周以上无症状者，宫颈极度充血、软、暗紫色，外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状，空的宫体易误诊为子宫肌瘤。B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时可见胚芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。彩色多普勒超声可用来协助诊断。严格的诊断还包括：胎盘附着部位必须有宫颈腺体；胎盘组织紧密附着宫颈。
宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口，彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流，胎囊皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动并于几天后减小或消失。hCG水平下降明显。

治疗

目前，尚无统一的CSP治疗方案。根据文献及我院近几年治疗经验总结如下：

1、 药物治疗
　　适用于无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周<8周,孕囊与膀胱间子宫肌层厚度<2mm的CSP,尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。
　　药物治疗最常用的药物为甲氨喋呤(MTX)。MTX能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。使用方法有肌肉注射、静脉注射、子宫动脉给药、直接注入孕囊等，最常见副反应为口腔炎或一过性转氨酶升高。给药期间应测定血常规、肝肾功能及血HCG值。
血β-HCG高于5000 mIu/ml的患者建议局部用药或其他治疗。但可在其他治疗前应用MTX以降低血β-HCG，减少治疗中出血。
　　现已证实,CSP对MTX反应良好。CSP位于子宫下段,利于定位及一些穿刺操作,有局部注射氯化钾、高渗糖,及天花粉治疗CSP取得成功的报道,还有超声引导下细针抽吸术治疗成功的报道。目前报道,MTX药物治疗的成功率为71%-80%,6%的患者需切除子宫。药物治疗血β-HCG下降缓慢,可能发生大出血或子宫破裂,及再次妊娠可能再次种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,或发生子宫破裂等缺点。

2、子宫动脉栓塞或化疗
　　适用于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者，在术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。{NextPage}动脉造影及栓塞或化疗进行子宫动脉插管成功后可进行如下操作：注射明胶海绵等栓塞止血，既可以是预防性的又可以是治疗性的；通过动脉向局部注射化疗药物，可单次、连续或间断用药；先注射化疗药物然后注射栓塞剂。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血。有人认为该法是惟一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。

3、宫腔镜治疗
　　适用于妊娠囊突向宫腔的患者。
宫腔镜可观察整个子宫腔,当妊娠囊向宫腔方向生长时,可选择宫腔镜治疗,将妊娠物与宫壁分离,通过电凝创面达到止血目的。对于血β-HCG<5000mIu/ml的患者可直接手术。对于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者可先用MTX或子宫动脉栓塞、化疗，以降低血β-HCG值同时减少术中出血。

4、  病灶切除
　　适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱的患者。
　　病灶切除有开腹和经腹腔镜两种方法。
　　研究者Fylsta认为剖腹子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕可能为最好的治疗选择。但是,这种治疗外科切口较大,住院时间和恢复时间较长,而且再次妊娠有较大的前置胎盘、粘连的风险。
腹腔镜治疗具有手术耗时少、失血少、住院时间短等优点,已成功用于治疗孕<10周的CSP。Demirel等报道了1例腹腔镜手术切除子宫切口处妊娠,保留宫内正常位置的妊娠至足月分娩。研究表明,腹腔镜手术耗时平均113.8±32.0min,范围为75-120min;失血50-200ml,平均200.0±108.0ml;住院时间平均3.0±0.0天。为防止术中大出血,可于手术开始后首先结扎双侧子宫动脉来阻断子宫血流。手术切除瘢痕妊娠包块前,局部注射垂体后叶素也能有效减少术中出血。手术中如果遇到难以控制的大出血,可以立即进行腹腔镜辅助下的阴式子宫切除或中转开腹手术。
我院采取的方法是腹腔镜下子宫局部注射垂体后叶素,单极电切病灶表层,腹阴联合取出局部组织物,清除干净,充分水洗后,局部注射MTX50mg,1号薇乔线连续缝合子宫肌层。手术均顺利,无一例转开腹,手术时间短,术中出血少,患者住院时间短,恢复快,术后阴道出血时间不长,血β-HCG下降满意,患者月经恢复快,随访中所有患者预后良好。
　　以往在无法早期诊断CSP时为避免患者因大出血死亡，惟一办法是紧急子宫切除术，现对于子宫破口大无法修补或动脉栓塞失败者仍采用该术。

预防

　　对于CSP的预防首先要降低剖宫产、人工流产率。但在我国非一朝一夕可以改善。因此，对于CSP的早诊断很重要。对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化疗或介入治疗等个体化治疗，可改善患者预后。

总结

　　CSP是一种高度危险的异位妊娠,近年发病率明显增加。本病确诊主要依靠彩色阴道超声检查与血或尿HCG测定。确诊后应避免刮宫术,以免引起大出血。药物治疗成功率较高,但效果缓慢且不稳定,孕周较大、药物治疗失败或治疗过程中大出血或影像学检查显示子宫切口严重愈合不良者,应及时手术治疗。经典术式为经腹子宫楔形切除修补术,腹腔镜手术具有手术耗时少、失血少、住院时间短等优点,有条件的医院可以施行。