女性压力性尿失禁流行病学调查的研究进展

　　【摘要】　压力性尿失禁是一个普遍的社会和卫生问题,影响患者家庭和生活质量。各国学者对此病的发病率及发病的高危因素倍加关注。国内尚无全面详尽的报道。此病在我国的流行分布情况以及发病高危因素是迫切需要研究的问题。

　　【关键词】　尿失禁,压力性;流行病学研究;综述文献

　　压力性尿失禁( stress urinary incontinence, SU I)是一个普遍的社会和卫生问题,影响患者家庭和生活质量。国际尿控协会( International Continence Society, ICS)提出的压力性尿失禁定义为:腹压突然增加导致尿液不自主流出,不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿,而腹压突然增高时尿液自动流出。它虽然不是威胁生命的疾病,但难于启齿的症状严重影响患者的正常社交活动、体育锻炼和性生活,并能引起精神抑郁、孤独、心理障碍,由此可引发一系列的社会和卫生问题[ 1, 2 ] 。

　　这一严重影响患者生活质量的疾病日益受到医学界的重视,各国学者对此病的发病率及发病的高危因素倍加关注。现就SU I的流行病学调查研究的进展综述如下。

1　SU I的流行病学研究方法和不同地区发病率

　　流行病学调查研究分为描述性研究、分析性研究和实验性研究。描述性研究主要采用横断面研究、纵向研究和生态学研究等方法,研究疾病的时间分布、地区分布和人群分布,进行疾病监测和提出病因假设。分析性研究主要采用病例对照研究、队列研究两种研究方法,研究内容包括:疾病危险
因素和病因的探讨,主要用于对危险因素的评价和检验假设。实验性研究主要用临床试验、人群现场实验、社区干预实验等方法,评价各种预防、治疗措施的效果。很多文献应用横断面研究、队列研究进行SU I的流行病学调查。Minas2sian等[ 1 ]提出尿失禁( urinary incontinence,U I)是影响不同种族、不同文化背景所有年龄段妇女的一个全世界卫生问题。近来很多机构应用不同的方法进行了尿失禁的流行病学调查,但是U I的发病率差别很大,波动在6% ～72%之间[ 3, 4 ] ,可能与被调查对象(年龄、居住地区、种族) 、调查方法(问卷/入户、症状/医院诊断) 、医疗条件等因素有关。
问卷调查适用于大规模调查,可以根据症状问卷调查、制订问卷调查和应用权威机构问卷如布里斯拖问卷进行调查。在挪威大型EP INCONT研究对1995～1997年间27 936名20岁以上乡村居民症状的问卷调查表明, 25%有不自主溢尿症状, SU I是U I最常见的类型,约占50%[ 4 ]。Hunskaar等[ 5 ]等通过邮寄问卷(制订问卷,包括13个问题,如是否有咳嗽、大笑时漏尿等)对欧洲4 国(法国、德国、西班牙、英国) 29 500名成年家庭女性进行问卷调查,表明SU I在西班牙人中发病率最低( 23% ) ,在法国、德国、英国发病率分别为44%、41%和42%。入户调查适用于小范围特定人群研究。亚洲地区部分学者对中国台湾1581名20岁以上社区女性用布里斯拖问卷进行入户调查, U I发病率为53. 1% ,SU I发病率为18%[ 6 ]。日本对1743名65岁以上社区老人入户调查表明, U I发病率为10%[ 7 ]。SU I发病在不同种族中有差异,黑人发生U I的危险因素与白人不同,白人妇女U I的发病率是黑人的2倍。研究表明,虽然SU I的发病率逐年增长,但只有不到40%的U I患者就医[ 8 ]。从国外流行病学调查报告可见,因受心理、经济、社会等因素的影响, SU I实际发病率比临床统计的发病率更高,问卷调查也比入户调查的发病率高。我国SU I的发病率尚无全面、准确、多中心的调查。

2　SU I发病的高危因素

　　很多研究都报道了SU I发病的高危因素,如年龄、结缔组织薄弱、分娩、肥胖、便秘、严重的盆腔器官脱垂和慢性阻塞性肺病等。

　　2. 1　年龄因素　挪威EP INCONT大样本研究调查了27 936名社区居住的各年龄段成年女性,表明随年龄的增长,U I的发病率也增加。SU I在中青年中较常见,约占50% , 45～55岁是SU I的发病高峰, 55～70岁较为平缓, 70岁以后略有增长,认为年龄与U I的发病密切相关[ 9 ]。Samuelsson等[ 10 ]调查了487名20～59岁的妇女表明,U I是女性常见病, SU I在U I中最常见,年龄是SU I发病的高危因素(OR = 2. 5) 。Mi2nassian等[ 1 ]提出SU I发病高峰年龄为40岁,后缓慢降低, 80岁为发病最低点。

　　2. 2　妊娠与分娩　孕期发生SU I的病因尚不明确,有解剖改变如子宫增大压力增高、肾功能改变、膀胱和尿道功能改变等。妊娠与分娩对盆底肌肉、神经的影响和孕期激素的作用及分娩方式都可能与SU I发病有关。

　　2. 2. 1　对盆底肌肉的影响　研究表明,分娩能够损伤盆底肌肉,造成泌尿生殖道的支持组织损伤,并和产后U I发病相关,可能与支配盆底的肌肉和尿道括约肌受机械性损伤有关。U I发病随产次增加[ 10 ] (OR = 1. 7) 、助产和新生儿体重增加而升高。盆底肌肉锻炼(Kegel锻炼)对SU I治愈、改善率一般为50%～80%。

　　2. 2. 2　对盆底神经的影响　Dolan等[ 11 ]用回顾性队列研究方法,对1985～1987年96例孕妇进行调查(76例随访7年,55例随访15年) ,研究初产妇是否存在盆底神经损伤及与SU I发病是否相关。研究表明,盆底运动单位电位时间延迟,推测产后存在盆底神经损伤。SU I的发病率不仅在孕期明显上升,而且随产后随访时间的推移而增加,孕期出现SU I症状的女性15年后发生SU I的风险将增加一倍。Kane等[ 12 ]研究会阴神经挤压伤后早期应用雌激素对会阴神经及尿道外括约肌远端神经纤维超微结构的作用。发现在自然分娩时盆底组织被损伤(会阴神经是其中之一) ,会阴神经损伤与SU I的发病相关。{NextPage}

　　2. 2. 3　孕期激素的作用　孕期激素水平变化可影响组织和器官间的胶原成分,损害控尿机制,但是否成为SU I的病因尚有不同见解。Kristiansson等[ 13 ]对200例早孕妇女进行前瞻性队列研究。通过检测孕妇血孕酮、雌二醇和松弛素浓度,运用多因素分析得出:血松弛素水平与SU I发病相关,孕早期血松弛素水平高者不易患SU I,但作用机理不清。血孕酮、雌二醇水平,母亲年龄、孕期体重增加、与前次分娩时间间隔、吸烟等因素均与SU I发病无明显的相关性,推测可能是样本量过少所致。孕期激素的作用与SU I发病的关系仍有待进一步研究。

　　2. 2. 4　分娩方式的影响　自然分娩对盆底肌肉、神经有损伤,剖宫产是否能起一定的保护作用? 近来对剖宫产与SU I发生之间的研究报道甚多。Chalinha等[ 14 ]对选择性剖宫产与阴道分娩SU I发病率差别进行研究,他选取选择性剖宫产40例,阴道分娩80例,每组均分娩3次。阴道分娩组36%
发病,而剖宫产组3%发病,阴道分娩组SU I发病率明显高于剖宫产组, 是否所有类型剖宫产均能起到保护作用?Groutz等[ 15 ]随访了145例自然分娩的初产妇与100例剖宫产(梗阻性难产) 、118例选择性剖宫产,至分娩后1年,并进行前瞻性研究。认为剖宫产(梗阻性难产)术后SU I发生率与自然分娩相似,但选择性剖宫产术后SU I发病率较低,可能系梗阻性难产行剖宫产患者产程进展较慢,盆底组织损伤较广泛所致。

　　2. 3　雌激素水平　绝经后SU I病因一般认为是盆底松弛。正常育龄妇女主韧带、宫骶韧带、肛提肌和阴道后穹窿组织均有雌激素受体( estrogen recep tor, ER) 。绝经后妇女阴道壁组织中ER表达与血雌二醇水平呈正相关,阴道壁中ER2β表达缺失。有关补充雌激素治疗SU I的研究尚有争议。动物实验表明,去卵巢大鼠的会阴神经挤压伤后,予以雌激素治疗,支配尿道外括约肌的神经纤维首先发生变性,继而再生和修复[ 12 ]。但有的患者经过激素替代治疗,疗效并不明显,可能与盆底组织(肛提肌、盆底神经等) ER 水平低有关[ 16 ]。补充雌激素虽可改善膀胱、尿道的血液供应,增加尿道黏膜的厚度和阻力,但不能从根本上改变盆底支持结构的薄弱。

　　2. 4　生活方式　研究报道,吸烟、体育锻炼、饮酒、咖啡与女性SU I发生密切相关。吸烟患者多伴随咳嗽,重者伴有哮喘、呼吸困难,长期腹压增加而易发病。有学者报告即使戒烟,仍不能降低其发病率,但戒烟、戒后能否改善患者症状尚无报道。喝茶和过度吸烟可能是发病的高危因素,高强度体育锻炼、饮酒、咖啡与发病无关,增加低强度体育锻炼与发病负相关。通常尿失禁患者因害怕漏尿、佩带尿垫或有难闻的气味而减少或终止锻炼,但Stach2Lemp inen等[ 17 ]发现盆底肌肉收缩与体育锻炼强度无关,他认为,虽然体育锻炼患者漏尿量较多,但她们生活质量与未锻炼的患者是相同的,且漏尿并不影响患者的体育活动。对于不经常锻炼的患者,精神、心理因素可能是主要影响她们生活质量的原因。Elias2son等[ 18 ]通过问卷调查瑞典女跳高运动员中SU I发病情况,35名运动员平均15岁(12～22岁) , 80%的运动员在训练时有不自主溢尿。这种现象从训练2. 5年后开始出现,年龄、训练时间、训练频率与溢尿明显相关。应用会阴收缩力计检测10人盆底肌肉收缩情况,均无异常。

　　代谢性疾病如各种原因导致的BM I升高,糖尿病等与U I的发病相关。最新报道[ 19 ] , SU I发病与饮食有关,全脂肪摄入(特别是饱和脂肪酸)与SU I发生明显相关(OR = 2. 02,95%CI 1. 09～1. 84) ,胆固醇摄入增加也增加患SU I的风险(OR = 2. 09, 95%CI 1. 40～3. 14) 。碳水化合物是SU I发病的保护因素。维生素B12与锌( Zn)在肉类食物(特别是瘦肉)中含量高,摄入量过多会增加SU I风险,血浆过高Zn浓度能改变血浆脂蛋白结构,损害肌体免疫系统,间接增加SU I风险。

　　2. 5　盆腔脏器脱垂与SU I发病关系　盆腔脏器脱垂(pelvicorgan p rolap se, POP)和SU I严重影响中老年妇女的健康和生活质量,并已成为较突出的社会生活问题。50%以上的妇女会有不同程度的尿失禁和盆底功能障碍, 50% ～65%的妇女患有尿失禁。SU I和POP紧密相关, 50%的POP患者伴有SU I, 80%的SU I患者伴有POP。SU I和POP患者盆底支持组织平滑肌纤维变细,排列紊乱,结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与其发病相关。

3　结　语

　　SU I严重影响患者身心健康,高额医疗费加重了她们的经济负担。在国家健康和医疗保险服务方面也增加了相当大的开支。美国每年用于尿失禁的医疗费用约160亿[ 20 ]。

　　SU I是一个全世界的卫生问题,英国有报道SU I患者不仅医疗条件较差而且缺乏健康指导, SU I是影响公众健康的主要问题,卫生组织应对此多加关注。Hunskaar等[ 5 ]流行病学调查显示,西班牙和英国U I中只有25%的患者就诊过,法国和德国就诊率稍高,分别为33%和40%。总体来讲,数百万的欧洲女性患U I,就诊及治疗率都非常低。医疗卫生机构应根据流行病学研究给她们提供恰当的治疗。我国妇科泌尿学及对SU I的研究还处在初级阶段。SU I在我国流行分布情况,发病高危因素都是迫切需要研究的问题。