无论妊娠合并糖尿病或者妊娠期糖尿病(GDM),在妊娠期均应强调早期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。GDM一经确诊,应加强母儿监测,及时干预,控制妊娠期血糖,以降低母儿并发症,改善围生儿结局,减少或延缓产妇在产后发展成为2型糖尿病(T2DM)的可能,并且预防子代T2DM的发生[1]。

　　孕前患糖尿病者,于计划受孕前6周即应停止口服降糖药,改行胰岛素强化治疗,以使血糖和糖化血红蛋白尽可能正常。

　　妊娠期糖尿病的基本治疗方案包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗及糖尿病监测5个方面。以下重点讲述妊娠期胰岛素治疗。

　　1　妊娠期胰岛素治疗

　　由于妊娠期糖代谢发生变化,所以孕期血糖控制方法及标准与非孕期不完全相同。妊娠期血糖控制标准:控制满意是指孕妇在无明显饥饿感的情况下,空腹血糖(FPG)控制在3·3~5·6mmol/L;餐前30min:3·3~5·8mmol/L;餐后2h:4·4~6·7mmol/L;夜间:4·4~6·7mmol/L。尿酮体(-)[2]。
GDM分为A1级和A2级。A1级:孕期空腹血糖<5·8mmol/L,经饮食控制,餐后2h血糖<6·7mmol/L。A2级:经饮食控制,空腹血糖≥5·8mmol/L,餐后2h血糖≥6·7mmol/L,需加用胰岛素控制血糖。GDMA1级者,母儿合并症均较低,产后糖代谢异常能恢复正常。GDMA2级者,母儿并发症的发生率较高,故妊娠晚期应重视这部分孕妇及胎儿的监测,并注意监测产后血糖的恢复。

　　饮食控制是治疗GDM的主要方法。理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,胎儿生长发育正常。大多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗,都能将血糖控制在满意范围。但要注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。

　　GDM患者经饮食治疗3~5d后,若行血糖轮廓试验及相应尿酮体检测提示结果超标,尤其饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素(INS)治疗。

　　口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实,不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制GDM糖代谢紊乱的最佳选择。

　　妊娠期使用的胰岛素剂型一般为短效和中效胰岛素。

　　(1)短效胰岛素(R):为透明的可溶性溶液,可作皮下、肌肉或静脉注射,起效快但作用持续时间短,剂量易于调整。皮下注射一般在餐前30min,注射后约30min起效,2~4h达峰(具有最大的降血糖效应),持续6~8h。静脉注射能使血糖迅速下降,一般20~30min血糖降至最低点,但血循环中胰岛素清除快,其半衰期仅5~6min,主要用于抢救糖尿病酮症酸中毒。国内应用的短效胰岛素制剂包括:①动物来源的普通胰岛素和中性胰岛素;②人胰岛素,如诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R注射液。

　　(2)中效胰岛素:又称低精蛋白锌胰岛素注射液(NPH),为白色混悬液。含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子,其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1∶1。注射后必须经过组织中蛋白酶分解作用,将胰岛素与鱼精蛋白分离,才能逐渐释放出胰岛素发挥生物学效应,故起效慢,NPH注射后2~4h起效,作用高峰在注射后6~10h;持续作用时间长,达16~20h,但降低血糖的强度弱于短效胰岛素。临床常用的中效胰岛素(INS)制剂如万邦林N、甘舒霖N、诺和灵N及优泌林N。NPH只能皮下注射而不能静脉注射,也不能用于胰岛素泵治疗。

　　妊娠期建议应用人工基因重组胰岛素,以避免动物胰岛素结合抗体的产生。

　　2　妊娠期胰岛素的治疗方案及选择

　　胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下基础胰岛素及三餐后胰岛素的分泌,故大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖,睡前加用中效胰岛素以提高夜间基础胰岛素水平,控制夜间及凌晨高血糖,有些患者尚需在早餐前加用中效胰岛素以提高白天胰岛素的基础水平。

　　(1)基础胰岛素治疗:空腹血糖水平高,尤其早餐前空腹血糖高的孕妇睡前皮下注射NPH制剂:睡前22:00左右使用NPH。理论依据:①睡前NPH注射能提供整个夜间的基础胰岛素水平,有效减少夜间肝糖的产生和降低空腹血糖。空腹血糖下降满意,则早餐前,以至于午餐前、晚餐前的负荷减低,白天餐后血糖易于控制。②NPH的最大活性在睡前用药后的6~8h,因此睡前注射,其达峰时间在早餐前,正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增高的胰岛素抵抗,克服在清晨4:00以后出现的“黎明现象”。③前半夜0:00-3:00是机体胰岛素需求最低之时,NPH在前半夜的峰很低,故前半夜不易出现低血糖,最低血糖水平常出现在清晨7:00患者苏醒时,此时中效胰岛素水平已从峰值逐渐回落,若此时患者血糖控制达标,则即使出现低血糖亦易于自我监测,避免出现不良后果。(2)餐前短效胰岛素治疗:对于空腹血糖水平正常,尤其是早餐前空腹血糖正常,而仅仅为餐后血糖升高的孕妇,可采用短效胰岛素三餐前30min注射的方法,即R-R-R,分别控制三餐后的血糖水平。(3)四次胰岛素注射替代治疗方案:即R-R-R-NPH,为胰岛素强化治疗方案中应用最普遍的一种方法。其在三餐前皮下注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。餐前注射R可提供随进餐所需的胰岛素高峰浓度,控制餐后血糖,睡前注射NPH旨在提供夜间及次日清晨基础状态下的胰岛素血浓度和白天基础胰岛素的补充。可满足多数患者的治疗需要。主要优点:①三餐后血糖及FPG均能控制满意,较易使血糖达到严格控制的目标。②剂量调整易行,可根据即将进餐量事先调整餐前R的剂量。③若使用得当,不容易发生低血糖。不足之处:①若该患者的内生胰岛功能非常差,而次日14:00-15:00以后,该次午餐前R的作用轮廓基本消失。②又因睡前NPH的最大作用时间是14~16h,所以至次日晚餐前,其作用轮廓也消失,则会在晚餐前出现一个基础胰岛素的缺乏区,晚餐前血糖反跳升高,此时即使有晚餐前注射的短效胰岛素亦很难控制好晚餐后血糖,导致晚餐前的治疗压力非常大。因此最需注意的是:当患者内生胰岛功能极度缺乏的时候,睡前一次NPH注射后16h基础胰岛素浓度较低,不能覆盖全天24h的基础需求,故需补充另一剂NPH以满足全天基础胰岛素的需求。(4)五次胰岛素注射替代治疗方案:即R+NPH-R-R-NPH。五次注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。两次NPH注射,分别在8:00左右及睡前22:00左右,其中早晨8:00左右注射的NPH用以弥补前一日睡前注射的NPH及当日午餐前注射的R都在当日晚餐前作用消失而导致的晚餐前基础胰岛素缺乏区,使得24h基础胰岛素的覆盖补充充分,以控制餐前及过夜FPG;而在三餐前再分别给予R,补充餐后胰岛素峰。该方案优点:与生理性胰岛素分泌模式最接近。缺点:注射次数多。适应证:妊娠期内生胰岛功能非常差,即血糖波动大的脆性糖尿病患者。具体方法:(1)一般两次NPH的量约占全日胰岛素替代治疗用量的30％~50％。基础胰岛素越缺乏的患者,基础的替代量越多。(2)其余50％~70％的胰岛素用量由三餐前R合理分配,具体应根据三餐用餐及餐后血糖值适当调整。

　　3　妊娠期胰岛素使用注意事项

　　胰岛素治疗必须在饮食治疗的基础上进行,在胰岛素治疗期间要稳定运动量、相对恒定进食热量,同时要保持情绪的相对稳定,因为这些因素都会明显影响血糖水平。据此摸索全天血糖波动的规律性,调节胰岛素的剂量。此外,胰岛素注射部位和深度的不同,以及所使用的胰岛素制剂品种和浓度的不同,都会使药物的吸收发生改变。

　　孕期胰岛素治疗剂量个体差异极大,无具体公式可依。即使同一患者,妊娠的不同阶段、不同生理状态下胰岛素的抵抗程度也不同,故剂量必须高度个体化。 {NextPage}

　　3·1　胰岛素初始剂量及调整　(1)胰岛素使用必须从小剂量开始:在无糖尿病急性并发症的前提下,根据血糖水平,多数患者初始剂量为0·3~0·8U/(kg·d)。胰岛素初始剂量宁可偏小,不宜偏大,偏小留有余地。先用小剂量“投石问路”,掌握其个体化的剂量效应关系,用总量的1/3作为试探量[3]。尤其有些患者因长期高血糖已耐受,若一次血糖下降幅度过大,即使未达正常人之低标准即已出现低血糖反应,引起不良后果,而低血糖的危害要大于短时间的高血糖,可致母儿死亡。(2)胰岛素剂量调整不宜太频繁:经过一段时间的药物积累作用达到稳定结果后,根据患者主诉、多次血糖监测的结果和相应段尿酮体情况(尿糖仅作为参考),逐渐调整。每次调整后应观察2~3d判断疗效。调整的依据是血糖的趋势,而不是单独的血糖数值[4]。通过多次观察每天同一个点的血糖值来判断血糖的趋势,根据究竟是血糖满意次数居多还是不满意次数居多来调整。血糖偶尔升高,不要轻易增加胰岛素剂量,要寻找原因,对因治疗。每次调整剂量的幅度为10％~20％,每次以增减2~4U为宜,若非特殊情况不能太大。距离血糖达标值越近,调整幅度越小,有时上下调整仅1U即可,直至达标。此后剂量调整间隔还要延长。(3)血糖升高时胰岛素用量的调整:应优先调整餐后血糖最高的那一餐前的胰岛素用量。对于反复出现空腹血糖升高的患者,在未发现其他影响因素的情况下,可增加夜间睡前的中效胰岛素剂量。(4)动物胰岛素的使用剂量:使用动物胰岛素的患者,换用人基因重组胰岛素时,应减少胰岛素用量15％~20％。

　　3·2　胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理　糖尿病患者在应用胰岛素强化治疗方案过程中,有时虽白天血糖控制较理想,却在早晨表现为明显的空腹高血糖,其主要原因有三:(1)夜间胰岛素作用不足:特点是睡前或夜间血糖控制不佳,空腹高血糖,而夜间(尤其在凌晨0:00-3:00)无低血糖发生。(2)黎明现象:即夜间血糖控制良好,亦无低血糖,仅于黎明时间出现高血糖,其机制为后半夜多种升糖激素(糖皮质激素、生长激素等胰岛素拮抗激素)分泌增加,肝糖产生增加,胰岛素敏感性下降,使胰岛素相对不足,而致清晨空腹高血糖状态。(3)Somogyi现象:胰岛素过量导致低血糖后,胰高血糖素和肾上腺素立即释放,细胞内糖原分解成葡萄糖很快释放入血,血糖于几分钟内升高,并出现肾上腺素的其他作用,如饥饿感、心慌、出汗、颤抖,继之,糖皮质激素和生长激素长时间释放,使糖原进一步分解释放入血,血糖进一步长时间地升高,即胰岛素引起的低血糖后的高血糖反应———Somogyi现象。有时症状轻微和短暂而未被发现。对Somogyi现象的诊断,除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、胰岛素的使用方法以外,多次(0、2、4、6、8时)测定毛细血管血糖,或有条件者用持续血糖监测仪监测夜间血糖,绘制夜间血糖曲线,有助于发现早晨高血糖的原因。简便方法为加测凌晨3:00的血糖。需注意低血糖的时间只不过几分钟,当怀疑低血糖时应立即测即刻血糖。时间稍晚,获得的是低血糖后的高血糖阶段的血糖值,给临床判断是否为Somogyi现象抑或原本即为高血糖带来困难。

　　在明确排除Somogyi现象后,前两者都是睡前使用NPH使空腹血糖达标的指征。若确诊为Somogyi现象,则睡前NPH减量。若难以明确高血糖原因,则可先减少胰岛素的剂量,观察血糖的变化,若减量后血糖降低,说明是胰岛素过量所致的Somogyi现象;若减量后血糖更高,说明不是Somogyi现象,而是血糖未控制好,应增加胰岛素剂量。

　　3·3　妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化　(1)孕妇进食量减少:孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。(2)胰岛素用量随妊娠进程调整:随妊娠进展,胰岛素拮抗激素分泌逐渐增多。妊娠中、后期,胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰岛素用量达最高峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少可能与胎儿对血糖的利用增加有关,而不一定是胎盘功能减退,可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠[5-6]。

　　3·4　注射部位的选择　多次在同一部位注射会造成皮下组织萎缩,药物吸收不良。故胰岛素的注射部位每次都应轮换,可按照选左右对称的部位轮流注射的原则。常用注射部位有上臂外侧、腹部(脐周与腰部)、大腿外侧、臀部外上1/4区(即肌肉注射部位)。不同部位胰岛素吸收速率不同,由快至慢,依次为腹部>上臂>大腿>臀部。

　　3·5　妊娠期特殊用药对血糖调节的影响　有些药物,如糖皮质激素(地塞米松等)、沙丁胺醇(舒喘灵)、利托君(羟苄羟麻黄碱,安保)、噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻、袢利尿剂如呋塞米(速尿),以及硫酸普拉酮钠等可能会升高血糖。故在使用上述药物治疗时,应该密切监测血糖,根据血糖升高的情况相应增加胰岛素的使用剂量,停用上述药物后,又要相应减少胰岛素的剂量,以免低血糖的发生。在治疗糖尿病合并高血压患者时,β-受体阻滞剂如心得安(普萘洛尔)、美多心安(美托洛尔,倍他乐克)对糖脂代谢不利,糖尿病患者服用后会掩盖其低血糖的早期症状,如失去饥饿感、心慌、出汗等,从而延误低血糖的及时发现,应该限制β受体阻滞剂和胰岛素联合应用。

　　4　糖尿病治疗期间的监测

　　4·1　血糖监测　大多使用血糖仪行血糖轮廓试验,测定末梢毛细血管全血血糖代替静脉血糖测定。监测的频率应根据具体情况而定。初始治疗,在胰岛素剂量调整时期,血糖控制差或不稳定,应每日行24h血糖测定密切监测,即血糖大轮廓试验(七点法):包括0时(或睡前)、三餐前30min及三餐后2h血糖,必要时尚需加测清晨3:00的血糖,以防夜间低血糖。血糖控制稳定后,可逐步减少血糖监测的次数,鉴于餐后2h血糖的重要性,可改为行小轮廓试验监测,小轮廓为0时(或睡前)及三餐后2h血糖值。甚至停测数天,但至少仍应每周行大轮廓试验监测1次。需注意,餐后2h应从开始进餐时计算。
随机血糖:怀疑有低血糖和明显高血糖时随时检测。

　　4·2　尿糖、尿酮检测　将全天分为4个阶段:睡眠-早餐,早餐-午餐,午餐-晚餐,晚餐-睡眠。分别留取每个阶段的尿,称为“段尿”。

　　睡眠-早餐这段尿糖反映夜间血糖的基础状态和黎明现象对血糖的影响,以及降糖药的远期疗效。其他三段两餐之间的尿糖反映餐后每个阶段血糖从低到高再到低的综合结果。

　　妊娠初期血糖与尿糖之间的关系与非妊娠者相同,随着妊娠的进展,肾糖阈逐渐降低,尿糖阳性就不能真实反映患者的血糖水平。此时尿糖仅作为参考,一定要测血糖,以得出正确的结论。

　　检测尿酮体有助于及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足,纠正其膳食结构。整个妊娠期都要避免尿酮体的出现。尿酮体检查每周至少3次,以清晨尿标本检查为宜。

　　因妊娠时清晨易出现酮症。一旦尿中出现酮体,要及时测血糖,根据酮体出现的时间段在相应的时间内多测几次血糖,分析酮体产生的时间和原因,以决定治疗对策。尽管尿糖测定不能对血糖控制的情况进行准确评价,但尿酮体是早期糖尿病酮症酸中毒的一个敏感指标。血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体,以便发现是否并发酮症。在尿糖强阳性、尿酮阳性的时候,要注意由于胰岛素缺乏所导致的能量利用不足,警惕糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生。

　　4·3　糖化血红蛋白测定　葡萄糖与血红蛋白上的游离氨基发生非酶促的共价附着反应产生糖化血红蛋白(以HbA1c为主要产物)。HbA1c在体内缓慢连续生成,由于血红蛋白的半衰期长达60d,所以HbA1c不受血糖一时高低波动的影响,不能反映近期的血糖控制水平,但可反映取血前1~2个月的平均血糖水平,可作为糖尿病长期控制的良好指标,在糖尿病远期并发症的预测中有重要地位。所有糖尿病患者在初次评估时均应测定HbA1c,妊娠期应每1~2月检查1次。各实验室因检测方法不同致结果不完全相同,应建立各自的正常参考值。正常人的HbA1c为4％~6％。理想的血糖控制要求HbA1c<6·5％。 {NextPage}

　　5　分娩期及剖宫产围术期胰岛素使用

　　阴道分娩时,产程中孕妇肌肉活动增强,体力消耗大,储存之糖原分解消耗,且进食量易偏少,容易引起低血糖;产时疼痛及精神紧张、焦虑,手术和麻醉所导致的应激可使体内升糖激素分泌增多,外周组织胰岛素抵抗增加,胰岛素分泌减少,肝糖生成增多,胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少,脂肪和蛋白分解增强,从而具有升血糖和致酮症作用,导致胎儿宫内耗氧增加,易发生胎儿窘迫,并使新生儿低血糖和新生儿窒息的发生率增高。因此在产程中及围术期密切监测血糖、尿糖及尿酮体,及时发现血糖的变化、调整胰岛素的用量,保持孕妇血糖正常以防发生DKA和新生儿低血糖是非常重要的。同时注意加强产程中胎儿监护,产程不宜太长。

　　多数学者主张血糖维持在5·6mmol/L左右(3·9~6·1mmol/L)[7]。Brown等[8]认为仅仅当糖尿病孕妇在分娩过程中血糖>8mmol/L时才影响新生儿造成低血糖。

　　单纯饮食控制的糖尿病患者在分娩时,若产程时间不长、能量消耗不大、不需要静脉补充葡萄糖,则不需使用胰岛素,只在即将临产和分娩时测量血糖水平即可。

　　产前需胰岛素控制血糖者行选择性剖宫产术时,引产或手术前一日睡前中效胰岛素正常使用。选择性剖宫产术最好安排在早晨进行,以缩短空腹时间。手术前6~8h禁食、水。手术当日停用短效胰岛素。若手术安排在下午进行,仍正常进食当日早餐的患者,则当日早餐前短效胰岛素仍按原剂量使用。产前或手术前必须测定血糖、尿酮及尿糖。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。产程中及手术中应停用皮下注射胰岛素。根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉点滴。尤其建议给孕前胰岛素治疗孕妇产程中输注胰岛素。输液宜采用同一葡萄糖浓度液体,一般采用5％或10％葡萄糖液500mL静脉点滴,按每3~4g葡萄糖加入1U胰岛素(约0·32U/g)[9]。肾功能正常、血钾浓度正常者加入适量氯化钾(10mmol/L=0·75g/L),即葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK),一般葡萄糖按5~10g/h[2·5mg/(kg·min)]的速度缓慢输入。GIK优点:(1)产程中或手术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解,维持基础能量需要,维持产程中血糖水平并预防低血糖、酮症和蛋白消耗。(2)胰岛素皮下注射吸收不稳定,而静脉推注半衰期太短,持续静脉滴注则既安全又容易调整剂量。(3)输入氯化钾可防止低血糖诱发的心律失常。缺点是改变胰岛素用量时需重新配制。

　　产程中或手术中应严密监测血糖,每1~2h检测血糖1次。若血糖高,则调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例,适当加大胰岛素的浓度,直至血糖正常;若有条件,增加一条输液通道(或用三通管连接)以微量针筒静脉注射泵补充胰岛素(初始量为0·5U/h),随时调整胰岛素的泵入量,维持血糖正常。这种方法更准确、安全。或也可使用胰岛素泵皮下注射胰岛素的方法控制血糖。

　　另外,2005年3月美国妇产科医生学会(ACOG)发表的妇产科医师临床实践指南[10]也可供参考。该指南建议引产过程中,母体血糖采用静脉内滴注正规胰岛素的方法来维持血糖水平不超过6·1mmol/L(110mg/dL)。正式临产后可能不再需要使用胰岛素,部分原因是能量消耗的结果,另一部分原因是母体空腹状态[11]。使用胰岛素泵的患者在产程中继续使用基础胰岛素输注治疗。具体建议如下:(1)产前需胰岛素控制血糖者计划分娩时,引产前一日睡前中效胰岛素正常使用。(2)引产当日停用早餐前胰岛素。(3)给予静脉内滴注普通生理盐水。(4)一旦正式临产或血糖水平减低至3·9mmol/L以下时,静脉滴注从生理盐水改变为5％葡萄糖液并以100~150ml/[2·5mg/(kg·min)]的速度给予,以维持血糖水平大约在5·6mmol/L左右。(5)若血糖水平超过5·6mmol/L,则采用正规胰岛素(或短效胰岛素)按1·25U/h的速度静脉输注。h(6)血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次,来调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。

　　剖宫产术前禁食期间出现饥饿感者,为防止发生低血糖,亦应参照术中输液方法补充能量。术前漏诊、且血糖控制差的患者需急诊手术时,应根据患者的具体情况,分析手术的迫切性和有无糖尿病严重急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、昏迷等,权衡病情轻重缓急而采取措施,如产科情况不太紧急,原则上应先争取纠正酸中毒、电解质紊乱、休克等,尽力调整好血糖后再行剖宫产手术。若产科情况紧急不能等待的患者,则在手术进行同时应用胰岛素积极处理并密切监测血糖、电解质和酸碱平衡,逐步予以纠正。

　　6　产褥期胰岛素使用

　　分娩后随着胎盘的娩出,体内拮抗胰岛素的激素急剧减少,胰岛素需要量明显减少,大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。未恢复饮食前要监测空腹血糖及尿酮体。短时间未进食且无饥饿感及低血糖者,无需特别处理。完全禁食期间需补液者,应继续采用GIK治疗。每日葡萄糖总需要量在150~200g,按患者血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。通过监测血糖而调整胰岛素治疗,一般可在短期内稳定血糖控制;术后应尽早恢复进食,最好在48h以内。当患者进食流质时,及时监测餐后血糖水平,继续维持低剂量的胰岛素输注(它是针对液体中的葡萄糖);同时根据进食情况及餐后血糖水平,决定该次餐前皮下注射短效胰岛素的剂量(皮下注射的胰岛素针对进餐后血糖)。一旦患者产后恢复正常饮食后,即停止静脉输注胰岛素,并及时行血糖大轮廓试验。若产后血糖异常者,应根据血糖水平仍然强调按高度个体化的原则及时行胰岛素皮下注射治疗,但所需胰岛素剂量往往比孕期明显减少。术中及术后尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。

　　因为哺乳可以减少糖尿病产妇产后胰岛素的用量,所以糖尿病产妇应鼓励母乳喂养,并强调血糖要控制正常,因高血糖可升高乳汁中葡萄糖的浓度。亦有认为哺乳可能导致血糖更加难以控制,有发生低血糖的倾向[12]。母亲在哺乳期间不能使用能通过乳汁的口服降糖药物,否则会引起婴儿低血糖。

　　大多数GDM妇女在产后可很快恢复正常血糖,无需继续胰岛素治疗。产后6周左右,内分泌变化可达未孕时内环境稳定状态,且产后4~6周大多数妇女具有正常垂体功能。所以,因妊娠期生理变化而导致的GDM在产后6周应完全恢复正常[2]。1型糖尿病合并妊娠者在产后仍需继续胰岛素治疗。2型糖尿病合并妊娠者则在哺乳期过后,仍可改用口服降糖药治疗或恢复到妊娠前的治疗方案。对于在产科出院时空腹血糖仍然反复>7·0mmol/L的患者,应诊断为糖尿病合并妊娠,建议其立即到内科就诊。产后6~12周随访复查,行75g口服葡萄糖耐量试验(一般采用WHO标准)进行再分类。