目前子宫切除是女性的常见手术，据统计，我国2003年的子宫切除手术为2817353例次［1］，手术本身加重了盆底结构的损伤，术后更易发生阴道顶脱垂，发生率为2％～45％［2］。为研究一种创伤小、实用性强、对病人性生活影响小的术式，我院采用了改良式子宫切除术中盆底重建手术，加强了盆底支持组织的完整性，提高了患者的生活质量。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  自2003年1月～2007年1月，住院行单纯子宫切除术患者，符合以下条件者作为研究对象：（1）年龄30～65岁；（2）子宫良性病变；（3）阴道不规则流血者，子宫内膜病理检查为良性病变；（4）配偶健在，有性生活要求者。选符合上述条件者共1368例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  分组  研究组821例，30～40岁196例，平均34.59±2.94岁，41～50岁494例，平均42.28±2.36岁，≥51岁131例，平均53.13±1.35岁;病种分布：单纯子宫肌瘤652例，子宫腺肌病158例，功能失调性子宫出血8例，产后出血3例，行改良式子宫切除术中盆底重建手术。对照组547例，30～40岁101例，平均33.65±2.14岁，41～50岁352例，平均43±3.14岁，≥51岁94例，平均55.12±3.01岁；病种分布：单纯子宫肌瘤406例，子宫腺肌病132例，功能失调性子宫出血6例，产后出血3例，行传统经腹子宫切除术。

　　1.2.2  手术方法  改良式子宫切除术中盆底重建手术组：术前准备和麻醉同传统子宫切除术，子宫切除应用筋膜内子宫切除方法，靠近子宫角部切除圆韧带，将两侧圆韧带残端与同侧宫颈筋膜残端侧角部，应用圆针、7号丝线间断缝合2～3针。双侧骶韧带以0／1可吸收线水平褥式缝合1～2针，缝合盆底腹膜，常规关腹。传统经腹子宫全切术，参考相关文献。

　　1.2.3  观察项目及随访方式  （1）应用POP-Q系统评估，于术前及术后3个月、1年、3年、5年测量阴道长度。（2）检测生殖激素，手术前末次月经第7天取静脉血5ml检测1次作为基础值，术后3个月、1年、3年、5年检测4次，为术后的动态值激素检测采用时间分辨免疫荧光分析法，使用广州丰华生物工程有限公司试剂。（3）设计问卷调查表，术后1年、3年、5年进行统一问卷调查，了解性生活情况。

　　1.3  统计学方法  采用t检验及χ2检验，全部统计分析均采用SPSS13.0统计软件完成。

　　2  结果

　　研究组821例，失访54例；对照组547例，失访39例。两组患者年龄、产次、体重及病种分布比例之间，差异均无显著性（P>0．05）。{NextPage}

　　2.1  阴道长度的测量  根据POP-Q系统评估，测量阴道长度。研究组阴道长度无明显缩短，新形成的宫颈残端愈合好，无肉芽组织。对照组中阴道长度明显缩短，其中35例阴道残端有肉芽组织，术后3个月性交后阴道少量流血21例，两组比较差异有显著性（P<0．05）。见表1。表1  POP-Q系统评估测量阴道长度 注：*P<0.05

　　2.2  两组激素测定比较  研究组生殖激素水平术前与术后无明显差别，而对照组LH、FSH、E2水平术后较术前普遍降低，比较差异有显著性（P<0．05）。见表2。表2  两组子宫全切术患者激素情况比较注：*P<0.05

　　2.3  术后性生活满意程度调查  通过问卷调查，发现研究组对性生活满意度术前与术后相比差别不大，与对照组比较差异有显著性。见表3。表3  性生活满意程度调查

　　3  讨论

　　3.1  子宫切除术与盆底的支持功能  女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器正常位置。经典的子宫全切术切断了主、骶韧带，破坏了盆底支持组织的完整性，术后软弱松弛的韧带肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，可造成远期发生的阴道残端脱垂，Flynn等的资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2％～45％,多发生在术后2～13年［2］。本研究术式以圆韧带为支架，将阴道残端和圆韧带残端缝合固定，加固骶韧带，保持盆底支持组织的完整性，预防阴道残端脱垂。

　　3.2  子宫切除术与激素水平的关系  经典子宫切除不仅破坏子宫与卵巢间的内分泌动态平衡，而且加速卵巢功能衰竭的进程。由于卵巢血运供应相当部分来自子宫动脉的上行支，虽然对子宫切除术尽量保留卵巢组织，但由于邻近血管的结扎，仍会影响卵巢的血运，从而降低卵巢功能，术后雌激素水平下降。研究发现绝经后盆底功能障碍性疾病发生率明显增高，说明低雌激素水平与其发生有关。正常育龄妇女的主韧带。骶韧带、肛提肌和阴道后穹窿组织均存在雌激素受体（ER），阴道壁组织中ER表达与血雌二醇水平呈正相关。卵巢功能减退，雌激素减少或缺乏，使筋膜等支持结构开始退行性变，变得薄弱、松弛甚至萎缩，加上年长，肌张力低下，盆底组织薄弱而使生殖道发生脱垂，甚至伴尿道脱垂及压力性尿失禁。本研究术式保留子宫动脉上行支与卵巢间血管网不被破坏，使卵巢血管不扭曲，平卧时使血管处于小骨盆沿的水平或高于此水平，保证卵巢的血运，术后激素测定血清FSH、LH、E2 水平与术前差异无显著性（P>0.05），远期可预防及减少生殖道脱垂及压力性尿失禁的发生，从而提高患者的生活质量，避免因脏器脱垂而再次入院手术。

　　3.3  子宫切除与阴道长度的改变  DeLancey于1994年提出阴道支持结构的三个水平的理论，不同腔室和水平的脱垂之间相对独立。支持盆腔器官结缔组织的作用与盆底肌肉一道维持盆腔器官的稳定。当盆底肌肉功能和支持结缔组织完善时，阴道上段保持在肛提肌板中部之上，中段阴道保持在侧面的筋膜腱弓水平。本术式在手术中利用圆韧带自身组织加强对阴道第一水平低端的支持，将阴道顶端固定在正常的解剖位置上，减少手术后发生盆底功能障碍的可能性。{NextPage}

　　3.4  子宫切除与生活质量  子宫切除术后性生活问题研究不多，患者往往对性生活羞于启齿，医生也无暇顾及或忽略。现在人们逐渐认识到性生活和谐牵涉到家庭的稳固，因此对任何年龄的女性子宫切除后均不能忽略性生活问题。阴道是女性感受性刺激并由此引发性高潮的一个重要器官。经典的子宫切除术可不同程度地出现阴道长度变浅，阴道瘢痕，阴道肉芽形成率高，加之卵巢功能的减退，出现阴道干涩不适，疤痕也可使其弹性降低，影响性生活的质量。本研究术式固定阴道顶端在正常解剖位置上，阴道长度术前与术后相比较差异无显著性，对患者的调查中发现，84.9％患者对性欲及性高潮的感觉良好，15.1％的患者在性生活方面发生改变，主要由于术前患病器官影响，而术后切除患病器官后，从心理及生理上发生改变而引起。

　　女性盆底障碍性疾病的发病率逐年提高，美国一年的盆底重建手术约40万例，重建修复手术已占到普通妇科大手术的40％～60％［3］。子宫切除术中应用圆韧带为支架行组织重建，保持盆底支持组织的完整性，预防盆腔脏器脱垂,方便、简单、易于推广。

　　【参考文献】

　　1 夏恩兰.子宫切除术的术式选择.国外医学·妇产科学，2005，5：269-270.

　　2 Flynn BJ,Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol,2002,12（4）:353-358.

　　3 朱兰.重度子宫脱垂手术治疗新进展.中华妇产科网.