子宫内膜异位症(内异症)是具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔以外的位置种植、生长、浸润,发生于盆腔内外各个系统,引起相应的病理改变和临床表现[1]。育龄期女性子宫内膜异位症的发病率为15％~20％,泌尿系受累的比例约1％~2％,而输尿管内异症更为少见[2]。输尿管内异症缺少特异的临床表现,诊断困难,当其症状和体征比较突出时,25％~50％的患者已经出现肾功能损害。输尿管内异症属于深部浸润型子宫内膜异位症(deepinfiltra-
tingendometriosis,DIE),多合并其他部位的内异症病变,解剖特殊,手术风险高,临床处理棘手[1,3-4]。

1　定义与发病率

　　输尿管内异症目前还缺少准确定义,根据输尿管上皮、黏膜下层(包括肌层)是否受累分为两种类型:内在型和外在型。内在型表现为输尿管壁纤维性增厚、黏膜下层增生,罕见的情况下,表现为从黏膜层突出息肉样的瘤状肿物突入管腔。外在型主要是输尿管上皮受累,输尿管受到外在性的压迫。

　　输尿管内异症多见于绝经前女性,发病率在0·1％~6％。有研究报道泌尿系内异症发病率1％,膀胱、输尿管、肾脏和尿道受累的比例分别为85％、10％、4％和2％。An-tonelli等[5]报道了1242例内异症手术患者,输尿管受累占1·5％,说明输尿管内异症可能并不少见。近30年(1979至2009)相关中文文献80篇(参见中国知识资源总库———CNKI系列数据库和维普信息资源库)总计报道了256例泌尿系统子宫内膜异位症(每篇1~16例),其中输尿管内异症占66％(169例)。北京协和医院妇产科近26年(1983至2009)泌尿系统内异症手术病例总计47例,占所有内异症手术的3·4％,其中33％为输尿管内异症。

2　发病机制
　
　　输尿管内异症的发病机制存在3种学说[2,6]:(1)苗勒管化生学说(胚胎细胞种植学说)。指种植在阴道直肠隔和阴道膀胱隔的腺肌病样结节。输尿管内异症可以是位于阴道直肠隔或者子宫直肠窝的深部内异症的延伸,压迫或者侵犯输尿管形成病变。(2)经血逆流学说。随经血逆流的具有生长功能的子宫内膜细胞种植于输尿管腹膜表面,浸润、刺激平滑肌及上皮组织增生形成结节,并保留对雌激素刺激的反应作用,反复出血,导致粘连形成和纤维化。盆腔内异症包括输尿管内异症病灶左侧多于右侧,支持经血逆流学说。左侧乙状结肠和直肠为内膜细胞提供了保护作用以免被腹壁循环和巨噬细胞清除。(3)淋巴转移学说。内在型输尿管内异症可以孤立存在,可能是通过子宫内膜的淋巴途径转移而形成。

3　解剖分布特点

　　输尿管病灶在组织形态上与膀胱病灶类似。多累及输尿管远端,病变种植浸润输尿管外膜、肌层或内膜,受累组织增生及纤维化导致管腔狭窄,引起输尿管肾盂积水、肾功能受损甚至肾毁损。外在型和内在型输尿管内异症分别占80％和20％,前者肾功能损害多见,后者血尿多见,但两者都可引起输尿管梗阻。这种区分对于手术方式的选择有一定意义。
输尿管内异症病灶多为单侧(85％),其中左侧最为多见(60％),这种不对称性符合子宫内膜异位症在其他部位分布的情况。累及输尿管的内异症结节最常见的解剖位置是宫骶韧带和主韧带水平。

4　临床表现与体检发现

　　输尿管内异症的临床表现有两个特点:症状隐匿,表现不特异;症状与病变程度不平行。输尿管内异症的早期诊断很困难,50％的患者可以没有任何临床表现,而肾功能受损十分多见,尿毒症发生率可达50％~75％[7]。17％~26％的患者可有胁侧绞痛,提示输尿管狭窄、梗阻导致积水。

　　50％以上的患者即使出现梗阻积水甚至单侧肾衰竭也没有任何临床症状。对于很多育龄期患者,肾盂输尿管积水或高血压可能是其惟一表现(25％~31％)。肉眼血尿并不多见(13％~18％),也不特异。其他临床表现包括:下腹痛(24％~45％),排尿困难(9％~15％),盆腔包块(13％~14％)。

　　输尿管内异症没有特异性的体征。肾积水的患者可有肾区叩痛。临近宫骶韧带部位是输尿管内异症最常见的发病位置,其次是在宫骶韧带头侧、主韧带水平,多与卵巢窝的腹膜相接续[8]。因此,子宫直肠窝和宫骶韧带的内异症结节可以提示伴随发生的输尿管内异症(发生率4·4％);如果结节直径超过3cm,输尿管内异症发生率可达11·3％;内异症结节越大,发生输尿管梗阻的风险越高[9]。{NextPage}

5　辅助检查

　　影像学主要用于评价肾盂输尿管积水和狭窄部位,对于评价病变范围、输尿管壁受累程度等作用有限。如果发现输尿管狭窄积水或肾盂积水,临床应该考虑输尿管内异症的可能。泌尿系超声是影像学诊断的首选工具,具有无创、可重复、价格便宜的特点,敏感度较高,还可根据积水出现部位和肾实质厚度、泌尿系梗阻程度进行分度。静脉肾盂造影(IVP)、CT或泌尿系CT重建(CTU)以及核磁共振(MRI)、泌尿系核磁造影(MRU)等,可以提供更加清晰的影像学图像,梗阻部位更加明确[10]。对造影剂过敏或肾功能不全、不适合IVP的患者还可行逆行尿路造影(RUG)。

　　IVP和RUG诊断肾盂输尿管积水敏感度较高、特异度不高,对输尿管狭窄的定位和程度判断比较准确,但需要考虑创伤所致梗阻、结石、移行上皮癌等常见的鉴别诊断。MRI及MRU诊断的敏感度更高,但价格昂贵。输尿管内超声可以直观地检查输尿管壁,可以用于鉴别外在型及内在型病灶。

　　血肌酐(SCr)、24h尿肌酐清除率(CCR),特别是肾血流图可以分别评价两侧肾功能,对于评价肾功能至关重要。只有术前肾小球滤过率(GFR)≥10mL/min,解除梗阻的手术操作对于恢复肾功能才有意义。

　　有创性的诊断操作包括腹腔镜、输尿管镜和膀胱镜等。后二者在输尿管内异症诊治中的地位尚不明确。

6　诊断

　　输尿管异位症确诊十分困难,从出现症状到确诊平均时间可达54个月。确诊需要活检病理证实。因为泌尿系内异症的症状与体征并非特异,尤其是输尿管内异症可能导致无症状的不可逆的肾功能损害,故建议在术前进行仔细的评估和检查[11]。

7　治疗

　　7·1　药物治疗　输尿管内异症几乎都有严重的纤维增生,对激素药物反应差,单纯药物治疗的价值有限。

　　药物治疗主要用于围手术期的辅助性治疗,以减轻组织充血水肿、缩小病变体积、预防术后复发。对于明确输尿管梗阻导致肾功能损害的情况,姑息性的药物治疗不能恢复肾功能,不应作为首选治疗。药物治疗如无效果,将加重病情,导致进行性的肾功能损失。因此,一旦确诊内异症引起输尿管梗阻,应立即考虑手术治疗。术前应作充分准备,使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂可以控制病情。对于轻中度输尿管、肾盂积水,如果不行手术、仅用药物治疗,需要严密监测肾功能。应该告知患者,即使药物治疗有效,停药后输尿管仍会再次发生狭窄梗阻而需手术治疗。

　　7·2　手术治疗

　　7·2·1　手术原则　术前给予患者充分的咨询知情权,并进行细致的检查评估,手术以切除病灶、恢复解剖、尽量保留和改善肾功能为主要目的,尽量切除盆腔其他部位内异症病灶以减少复发[5,12-13]。

　　输尿管内异症多合并盆腔其他内异症,其复发率不仅与手术类型有关,还与浸润病灶是否能够完全切除有关[3,14]。因此,输尿管内异症的治疗应该由手术经验丰富的妇科医师和泌尿外科医师共同参与。腹腔镜是输尿管内异症手术的首选[15-16]。但目前开腹手术仍是输尿管膀胱吻合术的标准术式。

　　7·2·2　手术要点　(1)输尿管积水(>1cm)的患者应尽量在术前放置输尿管导管[17]。(2)应重建尿路的完整性。手术治疗方法包括:输尿管粘连松解,部分输尿管切除,输尿管切除后端端吻合,输尿管切除后输尿管膀胱吻合。肾功能丧失后可考虑肾及输尿管切除[18]。(3)尽量切除可见的、可触及的盆腔内异症病灶,恢复正常解剖。(4)如积水严重,应根据肾功能损害程度决定是否行肾及输尿管切除,或及时行肾造瘘引流以保守治疗,待肾功能改善后再行手术[16]。
对于累及宫骶韧带和子宫直肠窝的DIE,术中应该解剖、辨认和游离输尿管,避免其损伤,并排除可能的输尿管异位症。充分的手术治疗应该打开导致梗阻的瘢痕基底部位,并仔细查看输尿管受累的严重程度[13]。

　　7·2·3　手术治疗效果与预后　手术可以通过开腹或者腹腔镜完成,近年来腹腔镜已经成为重要的工具。2009年的病例汇总分析显示,腹腔镜已完成98％(173/176)的输尿管粘连松解术、89％(25/28)的输尿管端端吻合术和10％(4/39)的输尿管膀胱吻合术[6]。输尿管内异症复发率在5％~15％。不同的手术方法复发率不同,如输尿管粘连松解、端端吻合和膀胱吻合的复发率分别为7·9％、10·7％和2·6％[15-16,19-22]。复发还与盆腔内异症的手术彻底性有关,盆腔内异症根治性手术后,输尿管内异症复发率为3％[23]。

　　输尿管病变如果同侧卵巢存在内异症囊肿,囊肿剔除术后输尿管内异症的复发率为27％,故对已经完成了生育的妇女,如果输尿管内异症同时存在卵巢内膜异位囊肿,可以考虑切除附件,降低复发率。对输尿管内异症的患者,同时治疗盆腔内异症非常重要,保守性手术应在术后辅以药物治疗。

8　总结

　　输尿管内异症是一种比较少见,但可能引起严重后果的特殊的深部内膜异位症,其发病隐匿,早期诊断困难。故对粘连严重的卵巢内膜异位囊肿或者累及后盆腔的内异症,应该警惕输尿管受累的可能。手术切除后盆腔深部内异症以及处理卵巢内膜异位囊肿,对预防输尿管进一步受累有意义。对肾功能正常或者轻度受累者,积极手术重建尿路完整性有意义,对肾功能严重受损者要权衡手术的利弊。妇科医生和泌尿科医生的通力合作,是保证手术成功的关键,而术后积极治疗盆腔内异症很有必要。