宫颈机能不全也称宫颈内口松弛症，是导致妊娠中期以后习惯性流产和早产的常见原因，其特点是妊娠中晚期，无宫缩而宫口逐渐开大，羊膜囊膨出或破裂，导致流产和早产。长治市妇幼保健院采用McDonald宫颈环扎术治疗宫颈机能不全22例，收到了满意的效果，现将结果报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象：自2000年3月至2007年8月长治市医学科学研究所和妇幼保健院收治22例宫颈机能不全患者，年龄23～35岁，孕次3～7次，均有反复中期妊娠流产史，流产次数2～6次，发生于9～26+3周。其中6例有早孕人工流产史，2例有宫颈缝合失败史，1例有宫颈裂伤史。依据病史孕妇于妊娠13～22周入院前检查可见宫口开大1.5～4.0 cm，其中6例有羊膜膨出，B超检查均有不同程度的宫颈缩短和颈管扩张。孕妇无妊娠合并症及内分泌失调可能造成的流产因素存在。超声检查排除胎儿畸形和死胎。

　　2.宫颈机能不全的诊断标准：宫颈机能不全时，峡部括约肌功能降低而使宫颈内口呈病理性扩张。妊娠中期后，胎囊可自宫颈管内口向外突出而流产。曾有2次中期妊娠自然流产史、早产史;有宫颈手术史如宫颈扩张、多次刮宫、宫颈切除术、或有急产、难产史而造成宫颈组织损伤;宫颈内口大、于非妊娠时可容1指或子宫输卵管照影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大;超声测量妊娠期子宫颈内口宽度>15 mm可确诊[1]。

　　3.手术方法:于妊娠14～23周，了解患者宫颈管长度及胎囊楔形嵌入情况;入院前检查阴道清洁度，如有滴虫、假丝酵母菌感染及细菌性阴道炎者给予对症治疗。术前患者适当休息，羊膜囊膨出者，可取头低足高位。手术前2 d口服硫酸沙丁胺醇4片，8 mg，每日3次，维生素E100 mg，每日2次，碘伏擦洗外阴。McDonald宫颈环扎术法缝合宫颈机能不全手术方法[2],采用硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者排空膀胱取膀胱截石位，抬高臀部,常规外阴阴道消毒后铺无菌巾，阴道消毒动作要轻柔，以防胎膜破裂。仔细检查子宫颈长度和内口松紧度以决定环绕缝合的部位和高度，用阴道拉钩充分暴露阴道及宫颈，宫颈钳夹持宫颈向左下轻轻牵引，用大园针穿10号双丝线，尽量靠近相当于宫颈内口水平处，自宫颈前壁11～10点，穿入宫颈深达肌层、但不能穿透黏膜，出针后2针之间穿入一节细硅胶管，以免线陷入组织，继续于宫颈8～7点、5～4点、2～1点4个象限处作环形缝合，即绕宫颈一周穿过4针，于宫颈1点处出针，拉紧缝线两端以缩紧子宫颈，使宫颈可容成人小指尖为度(0.5～0.7 cm)，打结于宫颈前方，线尾保留2～3 cm。手术需10～20min。

　　4.术后处理：术后卧床休息，安定情绪，保持外阴清洁，禁性生活及腹压增加。口服阿莫西林500 mg，每日3次或青霉素400万IU加0.9 ％氯化钠注射液250 ml,每日2次，静滴,预防感染3 d;口服硫酸沙丁胺醇片4片，8 mg，每日3次，抑制子宫收缩，预防手术刺激引起流产;补充维生素E100 mg，每日2次;必要时可给予哌替啶50 mg，肌注，1～2次，起镇静止痛作用。术后1周即可出院。定期产前检查，预产期前1～2周住院待产，拆除缝线以便分娩。如有流产、早产先兆，应及时拆除缝线，以免造成宫颈裂伤。

　　结果

　　22例孕妇中，有19例成功获得健康新生儿，成活率为86.4 ％(19/22);妊娠至37～41+5周足月分娩17例(89.5 ％)，33～35+3周早产2例(10.5 ％);经阴道分娩13例(2例急产)，剖宫产6例;均无宫颈裂伤及产后大出血发生，拆线时见宫颈柔软，组织弹性好，无疤痕及纤维组织增生，无1例丝线断裂，新生儿体重2 950～4 100 g。治疗失败3例，分别于孕23～29+5周时出现下腹部坠胀，破水，流产征象，经左侧卧位休息、抑制宫缩药物、促胎肺成熟及镇静保胎治疗无效，拆线后自然流产。其中1例失败者，孕23周，于术后第4天因强行要求乘顺车出院回家，路途感觉下腹不适、坠胀，又返回医院，经休息、静脉点滴硫酸镁、镇静保胎治疗症状未缓解，拆线后自然流产。1例失败者，孕29+5周，在夫妻性生活时引起胎膜早破，入院后拆线流产;1例失败者，孕20周因术时宫口较大，羊膜囊明显突出，于术后6日无明显原因在排小便时破膜，腹坠，拆线后流产。

　　讨论

　　对宫颈机能不全诊断首先要依靠病史，对多次中期妊娠以后，无明显原因，无宫缩及腹痛而先破膜迅速流产或早产者，较易于受孕也较易于流产、早产，每次妊娠比前次妊娠提前分娩，应考虑本病的可能性[3]。宫颈检查：孕期见宫颈内口松弛能容一指以上或宫口已开大，有羊膜囊膨出者可明确诊断。本组22例病人中有反复中期妊娠流产史，术前检查，宫颈松弛能容一指以上，宫口开大1.5～4 cm，其中6例有羊膜膨出，结合辅助检查故确诊为本病。如非孕期检查，宫颈峡部短且比较松弛，用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口。子宫造影见宫颈管呈病理性扩张，内口宽大、松弛或成漏斗型，峡部的平均直径明显增加，子宫下段子宫颈管的夹角消失。B超检查,孕期子宫颈内口宽度>15 mm，胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口，宫颈长度<2 cm提示宫颈明显缩短。是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且简单的方法。

　　子宫颈环扎术的目的主要是修复及建立子宫颈内口的形态和功能，借助缝合技术提高宫颈张力或减少子宫下段与胎盘分离的机会，来延长妊娠时间，防治早产。手术方法很多，本文采用该方法缝合宫颈内口在于操作简单，缝合穿透宫颈浆肌层打结后牢靠，穿以硅胶管优点在于防止丝线切割宫颈组织、增加颈管的张力,阻止子宫下段的延伸及宫颈内口的扩张,协助宫颈内口承受妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力,同时术后行保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷,使妊娠延长、增加新生儿成活率。

　　该方法适应于各种原因引起的宫颈内口不全，也适应于其他方法失败后的再次缝合以及前置胎盘的治疗。手术前应排除胎儿畸形及内分泌失调可能造成的流产因素存在。手术时机，多数认为14～18周最好[4]，不应迟于22～23周进行。因为手术过早不能排除胚胎发育异常之流产，且胎盘功能尚不完善，手术刺激会招致流产，但手术过迟可能会失去手术机会，或者流产即将发生手术达不到治疗目的，失败率高。当伴有胎膜膨出且宫颈扩张≥4 cm时，急诊行宫颈环扎术虽然能增加胎儿存活率，但不能使孕龄延长足够的时间，这正是本组第3例失败的原因所在。手术最好预防性进行，如急诊情况下手术失败率很高[5]。据报道[6]，非孕期环扎时，因缝线易引起慢性炎症导致阴道环境改变，不利于精子的生存和正常活动。故应严格掌握手术适应症，适时缝合宫颈内口可使妊娠维持足月或近足月，较大提高胎儿存活率。

　　子宫颈环扎术应注意，病人提前1～2周住院观察，排除难免流产并给予保胎治疗。手术时动作要轻柔,不要过分牵拉宫颈,尽可能减少手术对子宫和胎儿的刺激，术者尽可能上推穹隆部,以免误伤膀胱，缝合宫颈组织深度要适当，不能太深，穿透黏膜，也不能穿的过浅，以免缝线滑脱，如宫口较大，羊膜膨出明显，在打结时术者可用手指放进宫颈管内将胎膜轻轻上推，使胎膜还纳宫腔，助手束结，边束边向外退出手指，最后容一指尖即可，以防结扎后颈管过松或过紧，影响分泌物排除。3例失败中体会，术后患者一周内应当尽可能的卧床休息，避免不必要的活动，保持大便通畅，孕期禁同房，避免增加腹压，尤其对宫口扩大，羊膜囊突出的孕妇更应多加防护。

　　该方法由于操作简单，对母婴干扰少，术中创伤小，手术时间短，术后恢复快，成功率高，且费用低等优点，易被患者接受。