异位妊娠(EP)是妇产科最常见的急腹症，其危害为EP流产或破裂后导致腹腔内大出血;未及时诊断救治而危及生命。本文探讨EP的临床特点、病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗，强调早期诊断和治疗;重视不典型者与其他疾病正确鉴别，能在未破裂前被诊断。回顾性分析2000年—2008年收治的84 例EP患者的临床诊治情况并结合相关文献报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　自2000年1月—2008年12月共收治EP患者84 例，年龄23～45 岁。

　　1.2 发病因素

　　84 例中有盆腔炎、附件炎病史者60 例，放置宫内节育器者17 例，绝育术后者1 例，不孕症者2 例，剖宫产手术史者4 例。

　　1.3 症状与体征

　　84 例中停经32 例，腹痛50 例，阴道流血10 例，附件区压痛7 例，附件区包快4 例。

　　1.4 辅助检查

　　行阴道后穹隆穿刺44 例，抽出不凝血40 例。查尿妊娠免疫试验，阳性35 例，B超检查发现附件区包块30 例，提示盆腔积液14 例。

　　1.5 误诊情况

　　误诊为早孕8 例，盆腔炎11 例，附件炎2 例。

　　2 结 果

　　2.1 诊断及治疗方法

　　根据患者病史，认真体格检查，结合有关辅助检查，快速正确地做出诊断，在积极抗休克治疗的同时进行剖腹探查术。术中根据妊娠部位和输卵管、卵巢破损的程度及患者对生育的要求等综合分析后决定手术方式。部分切除输卵管36 例，部分切除患侧附件2 例，行输卵管修补术12 例，卵巢修补术1 例，同时行卵巢肿瘤剥除术3 例。非手术治疗30 例。

　　2.2 病理结果

　　输卵管妊娠者70 例，其中流产型2 例，破裂型63 例，卵巢妊娠2 例，宫颈妊娠3 例，70 例输卵管妊娠者病理证实输卵管呈慢性炎症改变，占异位妊娠者的91.67％。

　　3 讨 论

　　异位妊娠是妇科急腹症，其破裂、流产大出血常导致休克。首诊延误率高达40％，是妊娠早期孕妇死亡的主要原因。1996年—1997年卫生部全国妇幼卫生检测资料分析中占死亡构成比的5.1％。因此，异位妊娠工作的重点是提高早期诊断率。发病率国内、外各时期有较大差异，国外EP与正常妊娠之比为1∶84～1∶357，而国内少数大医院统计为1∶43～1∶50。但近20年，EP发生率有明显的上升，已是公认的事实。美国EP与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升到1980年的1∶71;国内由1∶167～1∶322上升到1∶56～1∶93[1]。

　　3.1 EP定义

　　正常妊娠时，孕卵应着床于子宫体腔内的子宫内膜。凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为EP，以往习称宫外孕。但两者含义稍有不同，宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带等部位的妊娠;EP指孕卵着床于子宫体腔以外，还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠以及子宫残角妊娠等。

　　3.2 EP的发病原因

　　输卵管内膜炎：重者可引起管腔完全堵塞而致不孕。轻度输卵管内膜炎，其管腔未被完全堵塞，但管腔内膜皱褶粘连，管腔变窄，或纤毛缺损，甚至有陷凹形成。在这种情况下，可使孕卵在运行途中被阻滞而就地着床发育;输卵管周围炎：流产后或足月产后的感染，阑尾炎等各种病因引起的盆腔腹膜炎，均能造成输卵管周围炎。此时，重要的病变是在输卵管的浆膜或浆肌层，使输卵管周围发生粘连，管形扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响孕卵的运行;输卵管发育不良或功能异常：输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏，其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因;各种节育措施后：输卵管绝育术不论采用手术结扎、电凝或硅胶环套术等，若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术，均可因管腔狭窄而致输卵管妊娠。宫内节育器(IUD)与EP发生率的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，EP的发生率增高，最近国内对13省、市妇女进行流行病学定群调查研究，表明IUD本身并不增加EP的发生率，但若IUD避孕失败而受孕时，则发生EP的机会较大[2];受精卵游走：一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，成为受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠;其他：输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤，有时可影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

　　3.3 EP的临床表现

　　典型的异位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命体征不稳定，需紧急处理。另一种患者生命体征平稳，有轻微的症状或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。典型的异位妊娠的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，无停经史的也不能除外异位妊娠。在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以发生在腹部任何地方，主要在耻区，患侧更为严重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素(HCG)下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。在异位妊娠最初3个月胎盘和卵巢激素的刺激下子宫轻度生长增大(25％)。5％～10％的患者排出子宫蜕膜管型，排出时的绞痛如同自然流产时的绞痛。在腹部和阴道检查时可有剧烈的触痛，75％的患者有宫颈举痛。40％的患者子宫直肠凹可触及包块。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。严重者可伴有晕厥。<10％的患者有低烧。

　　3.4 实验室检查

　　妊娠试验：尿HCG妊娠乳胶凝集抑制试验：这种定性试验在HCG 25 mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99％。

　　血清βHCG放射免疫测定法：这种试验在5 mIU/mL就能测出，其敏感性和特异性较HCG放射免疫测定高。异位妊娠时由于着床部位的血供不良，血βHCG一般较正常宫内妊娠低，异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血HCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠还是病理妊娠。动态观察很有意义。正常早期宫内孕时血HCG的倍增时间为1.4～2.2 d，而异位妊娠时可达3～8 d。孕6周前每48 h测定血βHCG，85％的正常宫内妊娠呈正常倍增。孕6周前每48 h血βHCG升高<66％或持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后HCG增长速度减慢，但此时超声检查多可帮助诊断。βHCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断。{NextPage}

　　血红蛋白和血细胞比容：连续测定是有帮助的，在观察时血红蛋白和血细胞比容下降较最初测定值更为重要。

　　白细胞计数：50％的异位妊娠患者白细胞计数正常，但也有升高者。

　　血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。血清孕酮水平≥25 ng/mL的妇女中97％为正常的宫内孕，仅<2％EP和<4％异常宫内妊娠血清孕酮≥25 ng/mL;血清孕酮水平≤5 ng/mL为异常妊娠，包括EP、不能存活的宫内孕。发达国家将孕酮测定列为妊娠后的常规化验，明显提高了EP的早期诊断率，对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。

　　3.5 超声波检查

　　当怀疑EP时可行超声检查，超声检查应结合血βHCG水平测定分析判断。腹部超声：常在妊娠5～6周或排卵后28 d或血清HCG>6 500 mIU/mL(IRP)宫内妊娠才能辨认出来。当血清HCG 6 000～6 500 mIU/mL(IRP)时，94％的正常宫内孕可以辨认出。超声检查见到宫内胎囊和胎儿基本可以排除EP的诊断，但必须注意与假胎囊鉴别。在10％～20％的EP患者中，超声可见貌似早期宫内妊娠的小囊和塌陷囊，实际上可能是凝血块或蜕膜管型。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”;假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。超声见到附件包块可怀疑EP，在宫外见胎心搏动即可以诊断。阴道超声、阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10％。在血清HCG 1 500～2 000 mIU/mL(IRP)时，妊娠囊常常可见。

　　3.6 后穹隆穿刺

　　后穹隆穿刺是一种传统的辨别腹腔内积血的简单快速方法。后穹隆穿刺时吸出2 mL以上暗红而不凝血者为阳性;若抽出脓性或草黄色液体，则可除外EP的诊断。

　　3.7 诊断性刮宫(诊刮)

　　诊刮是帮助诊断早期未破裂型EP的一个很重要的方法。诊刮后：若有绒毛，基本可以排除EP的可能;若无绒毛，诊刮后24 h血HCG继续升高，可以推断为EP;若无绒毛，诊刮后12 h血HCG下降<15％，EP不能除外;假如诊刮后虽未见绒毛，但血HCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分为EP患者自然流产，自行退化、吸收，毋需处理，但需随诊血βHCG至正常范围。如血HCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。刮出物需依靠显微镜下的组织学诊断。

　　3.8 腹腔镜检查

　　腹腔镜检查仍被认为是诊断EP的金标准，但更常被作为EP的手术途径。现有的诊断方法可以不需要腹腔镜检查，减少了腹腔镜检查的费用、风险和并发症[3]。

　　3.9 鉴别诊断

　　输卵管炎：表现类似症状和体征，但尿妊娠试验阴性，血WBC和体温升高;宫内孕流产：不全流产、难免流产阴道出血，疼痛位于下腹正中，可能无宫颈举痛。宫内孕合并黄体囊肿，可能混淆诊断;阑尾炎：无闭经和异常的阴道出血，持续性右下腹痛伴有发热和胃肠道症状，宫颈举痛不重，妊娠试验阴性;卵巢囊肿扭转：最初疼痛是断续的，以后随着血管损伤疼痛变为持续性的。WBC升高，可触及附件包块，妊娠试验阴性;其他：包括功血(常常无痛和出血多)、持续性黄体囊肿、宫内避孕器合并严重的痛经(疼痛局限于中线、妊娠试验阴性)，妊娠早期胃肠炎、泌尿系感染或结石可能也类似EP表现。

　　3.10 异位妊娠的治疗

　　在异位妊娠中，输卵管妊娠最常见占95％～98％，治疗原则以手术为主，近年来由于B超、腹腔镜在临床中的应用，EP得以早期诊断，使其保守治疗成为可能，减少了患者的痛苦和手术损伤，特别是要求保留生育功能的患者。

　　手术治疗：包括根治性手术治疗和保守性手术治疗。根治性手术治疗：切除患侧输卵管适用于保守治疗失败，又不需要保留生育功能者;盆腔粘连严重的;腹腔镜手术失败后，尤其适用于内出血并发休克的急重症患者。对于这种重症患者应在积极纠正休克的同时，开腹检查，用卵圆钳钳夹出血部位止血，加快输液、输血，血压上升后再切除患侧输卵管，输卵管间质部妊娠应争取在破裂前行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。保守性手术治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时。近10年，腹腔镜技术在临床广泛应用，腹腔镜下保守手术根据输卵管妊娠部位的不同，选择不同的手术方法。输卵管壶腹部和峡部妊娠主张输卵管开窗术，输卵管伞部妊娠主张行输卵管切开术。陶欣等[4]应用电视腹腔镜治疗输卵管妊娠32 例，其中31 例完成手术，无并发症和死亡，疗效确切，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、时间短、并发症少的优点。

　　非手术治疗(药物治疗)的指征：无输卵管破裂及急性内出血体征;B超证实附件区有异常包块，其直径小于3 cm且无明显胎心搏动，血βHCG<600 U/L;有生育要求;肝功能正常;血常规正常。药物治疗包括全身治疗、局部治疗及联合治疗，目前都倾向于全身治疗。药物有氨甲喋呤(MTX)、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。MTX为最常用、最有效的药物。用药方法及疗效：MTX单次肌肉注射：MTX 50 mg/m2肌肉注射，用药后4～7 d βHCG下降<15％或继续升高，第7 d给予第2次肌肉注射(50 mg/m2)，极个别也有用3次剂量。治疗期间禁饮酒和性生活。一次剂量的成功率>70％，两次或更多剂量的成功率>85％;MTX经腹腔镜下局部注射：诊断与治疗同时一次完成;MTX经阴道或腹部超声引导下局部注射：宫颈妊娠患者可全身加局部治疗，用半量MTX肌肉注射，另经阴道超声引导下在宫颈妊娠囊内抽出羊水后局部注射MTX。有作者认为对于宫颈妊娠局部注射MTX效果优于其他给药途径;其他途径给药：经宫颈输卵管插管在孕卵种植部位注入MTX或经子宫动脉插管注入MTX。

　　3.11 监测指标

　　临床征象：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药后最初几日内约1/2～1/3的患者腹痛加重，此可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹膜有关。如腹痛较重，应密切注意病情发展，门诊患者需留院观察。一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需要手术。

　　血βHCG水平：用药后隔日测定βHCG，如下降≥15％，可改为每周测1次，至正常值。βHCG减少到很低剂量时，仍可能发生输卵管妊娠破裂。βHCG降至正常所需时间与用药前βHCG水平有关，βHCG水平越高，所需时间越长。

　　B超：用药后不需要常规B超监测，但对腹痛较重的患者可进行B超检查，了解EP包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。异位包块消失的时间与初始包块的大小有关，一些患者HCG转阴后包块持续存在，短时间内包块存在不能解释为治疗失败。

　　毒性反应：主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍，大部分反应是可逆的，出现较重的反应可停药或减少剂量。