随着超声诊断技术及超声仪器的不断发展和临床经验的积累,孕期超声检查已成为评价胎儿生长发育、检测胎儿结构异常、筛查胎儿染色体异常高危人群的重要手段。自卫生部《产前诊断技术管理办法》实施以来,产前超声诊断得到了较快发展,同时孕妇的优生优育观念日益增强,对产前胎儿超声检查有了更多的认识和更高的要求。而我国人口多,地域广阔,城乡差别较大,对产前超声检查的时机、内容、仪器、医师技术水平的要求及收费标准较难统一,超声检测胎儿畸形的检出率在不同的地区、医院还存在很大的差异。为此,根据卫生部颁布的产前诊断技术管理办法,参考“产前超声检查指南”,国内专业超声协会编写了《产前超声检查规范》,这是超声专业的专科性标准和文件,目的在于规范产科超声检查和提高产科超声检查质量,是产科超声检查应予以遵循的总体标准和原则。

　　根据产前超声检查规范,产科超声检查可分为3类:①常规产前超声检查:包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查。主要用于评价胚胎及胎儿生长发育、胎盘、羊水等情况。②系统产前超声检查:包括早、中孕11~14孕周及18~24孕周进行的胎儿系统超声检查。以筛查胎儿畸形为目的,对仪器、从业人员素质、检查时间都有一定的要求。③针对性检查。在临床工作中因孕妇和超声设备的具体状况,仍难免有一些偏离或超出,而且,近年来孕期超声检查日渐早期化、多次化。因此,胎儿超声检查的时机、次数和流程的合理选择及其超声检查的安全性,已成为临床医师及孕妇所关注的问题。

1　产前胎儿超声检查时机的选择

　　胎儿在宫内的发育是连续的过程,其超声图像在不同发育时期会有不同的特点。不同孕期超声检查能发现不同类型的胎儿异常,但不能发现所有胎儿结构畸形。随着胎儿各脏器的发育,其隐蔽的畸形或异常逐渐显露,而一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内检出。与染色体异常相关的一些超声软性标志,如脉络丛囊肿、肾盂扩张等可随妊娠进展而消失。因此,产前胎儿超声检查的时期非常重要,每一个时期都有不同的观察重点,一旦错过最佳时期,必然导致检查结果的不确定性。为了能最大限度地尽早检出胎儿畸形和减少漏诊,以便临床及早决策,减轻孕妇及社会负担,选择适宜的超声检查时机、次数、内容及方法至关重要。根据产前超声检查规范,结合我国具体的医疗情况,我们认为整个孕期进行4~6次超声检查为宜。

　　1.1　早期妊娠常规超声检查　在停经6~8周左右应进行1次常规超声检查。此期主要确定是否为宫内妊娠,妊娠囊位置及数目,评估孕周,确定是否有原始心管搏动,诊断多胎妊娠,排除妊娠有关异常(异位妊娠、葡萄胎、胚胎停止发育)及其他妇科疾患(盆腔肿块、子宫畸形)等。对多胎妊娠而言,早孕期还是判断其绒毛膜性和羊膜性的关键时期。

　　1.2　早孕期(11~14孕周)系统超声筛查　在此时期可进行胎儿遗传学超声检查,以筛查胎儿染色体异常高危人群。重点测量胎儿颈项透明层(NT)、鼻骨,有条件者还可检测静脉导管、三尖瓣血流频谱。胎儿的主要器官在12孕周时已经基本形成,此时超声可显示胎儿主要系统器官结构,从而可探查部分胎儿结构畸形,早期诊断,及早决策。此期应主要观察胎儿头颅和颅内结构、面部眼眶、脊柱的连续性、四腔心、胃、膀胱,腹壁是否完整、四肢活动等。同时还应进一步确定胎儿的数目、胎妊娠的绒毛膜性。确定孕周,可为做唐氏筛查的孕妇推荐合适的时间。

　　1.3　中孕期(18~24孕周)系统超声筛查　此期胎儿各器官基本发育成熟,羊水量适中,超声图像清晰,是胎儿畸形筛查的最佳时间,大部分胎儿结构异常可在这个阶段检出。除常规评估胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数目和胎位外,应对胎儿进行1次全面、详细的系统超声筛查。我们认为以22~24孕周最佳。

　　根据卫生部产前诊断技术管理办法规定,于妊娠18~24孕周应当检出的致命胎儿畸形,包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良等。

　　仪器条件、检查者的技术经验、胎儿大小、骨骼声影、羊水量、胎儿体位、孕妇的腹壁厚度、瘢痕等因素,均可影响胎儿畸形的检出率,超声筛查的详细程度、准确性也取决于在每例超声检查上投放的时间。一次中孕期的系统超声筛查应该需要20分钟左右。 {NextPage}

　　孕早期和孕中期超声筛查各有优势,不能互相取代,两者联合可更好地筛查胎儿畸形。但如果限于条件或孕妇延误了孕早期(11~14孕周)超声筛查时期,在孕中期18~24孕周进行1次系统超声检查对筛查胎儿结构畸形就尤为重要。

　　超声检查中,如果发现或怀疑胎儿结构有异常征象时,应详细检查是否存在其他系统及器官异常。还可在系统胎儿超声检查基础上,进一步针对胎儿、孕妇的特殊问题要求进行仔细的超声检查,必要时应做染色体检查。凡进行胎儿结构异常的超声筛查,应该为孕妇提供必要的咨询,必要时转诊到上级医院、产前诊断中心进一步行超声诊断。

　　如果中孕期系统超声仅发现一个或多个超声软性标志,如颈部皮肤皱褶(NF)增厚、脉络丛囊肿、肠道或心室内强回声、单脐动脉等,而不合并有严重畸形,应先考虑进行染色体异常的个人风险评估,同时可建议进行胎儿超声心动图检查。

　　1.4　28~30孕周常规超声检查　此期已为孕晚期,重点评估胎儿生长发育、胎盘位置、羊水、胎位等。虽然一般常规产前超声检查的目的主要是观察胎儿的生长发育情况,多用于有过1次胎儿系统超声检查的孕妇,但如果资源许可,仍建议同时对胎儿重要脏器进行形态学观察,以检出孕中期尚未出现或可能漏检的胎儿畸形。对18~24孕周超声筛查中观察不甚满意的胎儿结构也需重点复查。

　　1.5　34~38孕周常规超声检查　此期宜进行1~2次常规产前超声检查,除判断胎儿发育情况、羊水量、胎盘成熟度、脐带血流、有无脐带绕颈、胎位外,此期超声检查对重要内脏器官的检查同样有重要的临床价值,可能发现某些在超声图像上表现较晚的迟发性胎儿异常,如小的脐膨出、肾积水、脑积水等。

　　尽管超声检查是目前筛查胎儿结构畸形最有效的方法,但胎儿畸形种类繁多,有些类型的畸形,超声检测不出或不能识别。尤其对一些无明显形态学改变的出生缺陷,超声诊断仍较为困难,不能替代所有的产前诊断技术。超声检查正常也不能保证胎儿的妊娠结局绝对正常。临床医生和孕妇应了解孕期超声检查的目的、胎儿畸形检出率和局限性。

2　胎儿超声检查的安全性

　　目前大部分研究者都认为,短时低剂量的超声检查是安全的,但需明确超声波作为一种物理能量对人体的生物学效应是客观存在的,因此,在进行产科超声检查时应具备安全意识。尤其是近年来孕期超声检查向早期化、多次化、精细化发展,不断有新的超声技术应用于产科,而与传统的二维灰阶成像相比,彩色血流成像、脉冲多普勒、三维超声等新技术的输出功率有大幅度提高,超声暴露时间也相对延长,局部辐照声强加大,均增加了超声产生生物学效应的危险。因此,诊断性超声对胚胎及胎儿安全性问题越来越受到国内外学者的关注。

　　不同超声技术引起的生物学效应的机制,主要有热效应、空化效应及机械效应。有研究表明,超声可能通过生物学效应作用于组织并引起细胞和分子水平的变化,从而影响胚胎和胎儿发育。不同发育阶段胚胎接受超声辐射可引起胚胎细胞凋亡增加、DNA损伤。

　　超声安全性问题的研究仍存在许多尚待解决的问题,大量的研究局限于动物实验及流行病学研究。致畸因素产生分子水平的效应有时并不能从形态学上得到反映,一些轻微的化学反应、行为变化、远期效应和基因损伤可能无法衡量。由于不同研究者临床试验条件的非规范性和标准化以及多因素影响的结果,使超声对胚胎、胎儿影响的认识仅停留在定性的内容上,甚至这种定性的认识有时也是互相对立的。有必要继续从细胞、分子生物学水平进一步进行超声的生物学损伤及生物体损伤的可复性研究。

　　目前,国际上还缺乏统一的、广为医学界接受的安全诊断的剂量学标准,故而进行产科超声检查及诊断时应遵循以下原则:①坚持最小剂量原则,即在保证获取必要诊断信息的前提下,尽量减小声强与辐射时间。②采取谨慎态度,严格掌握适应证,在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。尽量减少彩色血流成像、脉冲多普勒的使用,不宜进行无医学需要、与诊断无关的超声检查。③早孕期应尽可能少检查,如需检查使用仪器声强应在10mW/cm2以内,检查时间不应超过3~5分钟, 并尽量避免使用彩超、脉冲多普勒检查。④中晚孕期对胎儿每个器官的检查不宜超过5分钟。对于颅脑、脊髓、眼球、心脏等脏器更应减少检查时间,而且谨慎使用彩色血流成像、频谱多普勒模式。⑤超声医生必须经过最基本的训练,包括了解超声生物效应和剂量测定的有关知识。