功能失调性子宫出血简称功血，为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。其病理基础是中枢—下丘脑—垂体—卵巢轴神经内分泌的调控失常，也可以是卵巢或子宫局部调控机制异常所致。按发病机制可分为无排卵型及有排卵型两类，约85％病例属无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50％患者发生于绝经前期，育龄期占30％，青春期占20％。

　　1 无排卵型功能失调性子宫出血

　　1.1 诊断 主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。

　　详细询问病史 应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型:

　　①月经过多:周期规则，但经量过多(>80ml)或经期延长(>7日);

　　②月经频发:周期规则，但短于21日;

　　③子宫不规则出血:周期不规则，经期长而经量不太多;

　　④子宫不规则过多出血:周期不规则，血量过多。

　　体格检查 包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

　　1.2 鉴别诊断

　　必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤，以及围绝经期、老年期妇女子宫内膜癌易误诊为功血，应注意鉴别。

　　①全身性疾病 如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

　　②异常妊娠或妊娠并发症 如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。

　　③生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

　　④生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

　　⑤性激素类药物使用不当。

　　⑥医源性出血放置避孕环。

　　1.3 治疗

　　1.3.1 手术止血

　　1.3.1.1 刮宫术既能明确诊断，又能迅速止血。是用机械的方法将增厚的内膜基本刮净而止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫，最好在子宫镜下行分段诊断性刮宫，以排除子宫内细微器质性病变。对青春期功血刮宫应持慎重态度。以达到止血和获得病理诊断的目的。

　　1.3.1.2 子宫内膜切除术包括宫腔镜下电切环施术子宫内膜切除术、滚球电极施术的滚球子宫内膜去除术、激光子宫内膜去除术、射频子宫内膜去除术、微波子宫内膜去除术。此类手术是采用激光、微波或电凝方法使子宫内膜功能层和部分基底层的组织凝固或坏死，使其失去对卵巢性激素的反应能力以达到治疗的目的。用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。

　　1.3.1.3 子宫切除术 对于药物治疗无效、年长、持久不愈、病理诊断子宫内膜复杂性增生或伴有不典型增生者，可选择子宫切除术。美国每年有55.5万例子宫切除术，其中有4.5％～40％的子宫切除术病因为功能失调性子宫出血[1-4]。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生时。

　　未产妇以及有盆腔手术史的患者均可应用，对于治疗功能失调性子宫出血的子宫切除应尽量选择经阴道的术式。

　　1.3.2 药物止血

　　1.3.2.1 子宫内膜脱落法 无排卵性功血的病理基础是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期，停药后发生撤退性出血，当陈旧的内膜脱落完全，新的内膜覆盖了创面，出血便会停止。适用于体内有一定雌激素水平的患者。常用制剂为肌注黄体酮，20 mg/d，连用3～5d。也可选用口服制剂如醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)，6～10mg/d，连续用10d。为预防撤退出血过多，在用孕激素同时，可合用雄激素[5](如丙酸睾丸酮25mg，1/d，共3d)。停药后多在1 3 d内发生撤药性内膜脱落出血，一般持续7～10 d。{NextPage}


　　注意事项：

　　(1)此方法只适用于贫血不严重的患者，对严重贫血者不宜用;

　　(2)一般用孕激素后，子宫出血会减少或停止;

　　(3)如果撤退出血超过10 d未结束，则应进行仔细检查并进行内膜活检，以除外子宫内膜病变[6]。

　　1.3.2.2 子宫内膜修复法 该止血方法是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。适用于青春期雌激素水平偏低，大量失血致贫血者。常用的雌激素制剂是苯甲酸雌二醇，首次剂量2mg肌内注射，如用后4 h仍未完全止血，再予2mg苯甲酸雌二醇;如果4 h完全止血，可以观察至6 h或8 h，直至有再次出血的征象，再给予药物2mg，并用同样的方法观察出血情况，至满24 h计算总的用药量。如没有苯甲酸雌二醇针剂，可采用口服药物(如倍美力)，目前推荐采用大剂量倍美力止血，1.25～ 2.5 mg，每6 h或8 h一次。血止后，每隔3 d如无出血，可按1/3量递减，直至血红蛋白≥100 L。开始雌激素治疗后用孕激素治疗可以防止长期没有与雌激素对抗药物引起的再次出血，多主张与少量孕激素(安宫黄体酮)合并应用或于最后7 d加用。

　　注意事项：

　　(1)用此方法前应先排除血液系统疾病;

　　(2)主要用于青春期功能失调性子宫出血，一般不用于围绝经期功能失调性子宫出血;

　　(3)止血后减量过程中，每次减量不得超过之前24 h总量的1/3，如再次出血，需恢复原用量;

　　(4)止血同时注意纠正贫血，必要时输血或加用辅助止血药物。

　　1.3.2.3 内膜萎缩法 通常会选用高效或大剂量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的。常用的制剂有18-甲基炔诺酮，或左炔诺孕酮等，但目前市场上很少有上述制剂，临床中有时选用毓婷(一种紧急避孕药，其中含左炔诺孕酮0.75mg)，起始剂量每天2～3片，通常3d内可止血。后可逐渐减量(主要为避免其对肝功能的影响)，目前尚无统一的观点明确怎样减量，北京协和医院的经验为可借鉴内膜修复法中雌激素剂量的减少模式，将孕激素(毓婷)减低至l片维持，至血红蛋白水平至100g/L后停药撤退。该情况下停药后，撤退性出血量一般较少。另外，可选用的制剂有醋酸甲羟孕酮或醋酸炔诺酮等，如应用需数倍增加剂量，如醋酸甲羟孕酮，建议用量为30～60mg/d，止血后减量。应用中存在的主要问题：(1)内膜萎缩法通常建议用于绝经过渡期女性或合并免疫系统疾病患者，如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可发生闭经。(2)治疗中需监测肝功，以免造成肝损害。

　　1.3.3 调整周期 性激素止血效果一般良好，若骤然停药所造成的撤药性出血，必将使流血已久的患者增添困扰，故在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期延长至20日左右。为此，宜将止血时所用较高剂量的激素，于血止后逐渐减量，减量不能过速，否则子宫内膜可再次发生局部性脱落出血，此时再欲止血，则所需药量较出血前更大，且效果也差。使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，另一方面直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血，加强营养，以改善体质。

　　常用的调整月经周期方法有:

　　(1)全周期疗法：①雌孕激素合并法：适用于青春期内源性雌激素水平偏高、内膜厚、撤血量多的患者;②雌孕激素序贯法：适用于青春期内源性雌激素水平偏低的患者。

　　(2)后半期疗法：适用于没有生育要求的任何年龄无排卵功能失调性子宫出血的患者，于月经周期第l5天服用安宫黄体酮，共用10～12 d，为防止出血量多可加用雄激素，停药后有撤退出血。

　　1.3.4 诱导排卵 有生育要求的患者应积极诱导排卵。一般于周期第5天用氯米芬50mg/d，连用5 d，同时记录基础体温以监测排卵情况。如B超监测卵泡已成熟而未出现LH峰者可肌注HCG 5 000～10 000 U以诱发排卵。

　　2 有排卵型功能失调性子宫出血

　　2.1 诊断关键是除外器质性疾病、医源性出血及与无排卵型功能失调性子宫出血相鉴别。如有不规则出血、经间出血、性交后出血，或经血突然增加，或盆腔痛、经前腹痛，则提示可能有器质性病变。放置避孕环后常出现月经期长。有排卵型功能失调性子宫出血患者的月经虽有紊乱，但常常有规律可循，且基础体温呈双相型，在月经前5～9 d测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型的功能失调性子宫出血。

　　2.2 治疗措施

　　2.2.1 黄体功能不全 其主要特点是在月经前有少量出血，主要治疗目的是消除月经前因孕激素水平低落引起的少量出血，理论上应补充所缺少的孕激素即可。临床上常用的方法之一是黄体中晚期给予适量的孕激素，如用醋酸甲羟孕酮则按照4～8 mg/d，给予10 d左右，停药后即月经来潮;人工周期则可给予雌激素(如倍美力0.625 mg/d，补佳乐1～2 mg/d)连续2l～28 d，后l0～14 d加用孕激素(醋酸甲羟孕酮4～6mg/d)。其他方法还有用氯米芬治疗，月经第1～5天开始，50mg/d，连续使用5 d。

　　2.2.2 黄体萎缩不全 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。黄体一般生存14日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。特点是正常月经后仍有少量出血，常用的方法是加用少量雌激素加速内膜的生长修复。通常在月经第5天左右给药，例如倍美力0.3～0.625mg/d或补佳乐1～2 mg/d，连续用药10～15 d停药。其他方法包括单纯孕激素、避孕药、雌孕激素联合治疗等。

　　2.2.3 排卵期出血 出血主要是由于排卵后各种激素水平明显变化导致内膜不稳定引起。理论上加用雌激素或孕激素皆可解决问题，单用雌激素治疗通常从早卵泡期开始，小剂量给予(如倍美力0.3mg/d或补佳乐1mg/d)，连续用药14～22 d。使用时间可以在过排卵期后停药或持续至月经前。单用孕激素通常自排卵期前3～5 d开始，持续l0—15 d。

　　综上所述，功能失调性子宫出血中常见的为无排卵型功能失调性子宫出血，治疗的首要目的是止血以避免严重并发症的发生。出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，并尽可能用最小有效剂量达到治疗目的。血止后，则应尽可能的明确病因，并控制月经周期或诱发排卵预防再次出血。对于排卵型功能失调性子宫出血，各种治疗方法疗效不一，需制定个体化治疗方案。