【摘要】羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞， 导致出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，是产科的一种少见而危险的并发症，急性羊水栓塞的抢救十分棘手，尤其是术前无心肺等病史，围术期突发极度烦躁、胸闷、气急、呼吸困难等难以用其它原因解释的临床症状，首先应考虑发生羊水栓塞或羊水过敏样反应的可能。对特发重症病人应果断有效地解除支气管痉挛和肺血管痉挛、改善肺通气和纠正肺动脉高压等放在首位，而硫酸镁可作为首选药物之一，同时在短时间内采取较全面的其他应急对症和预防性处理。

【关键词】急性羊水栓塞；抢救；中医妇产科学

　　羊水栓塞，发生率文献报道不一致，为1：5000-1：80000，但病死率高达50％~86％。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984~1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4％，居死因顺位的第4位【１】。羊水栓塞是产科中最严重的并发症，死亡率极高。近年来我院急诊剖宫产手术中遇及l2例，采取了以硫酸镁为主的综合抢救方法获得成功，报告如下：

1.一般资料

　　2007年以来我院产科接诊急性羊水栓塞患者12例，年龄20~24岁，体重68~82kg；首次剖宫产9例，第2次剖宫产3例：均采取硬膜外阻滞麻醉。非典型急性羊水栓塞10例，麻醉平面控制满意(T6以下)，在胎儿取出至关腹前后病人突发不同程度的呼吸困难、胸闷、上身扭动或烦躁；典型急性严重羊水栓塞2例，麻醉后20min，测麻醉平面T7-L3，血压120/70mmHg， 在无任何异常先兆情况下，病人突发尖叫、胸闷和胸痛、极度烦躁、双手捶胸，血压30/10mmHg，心率>160bpm，呼吸>60bpm，5min后两肺可闻及广泛水泡音。

2.抢救措施

　　非典型急性羊水栓塞10例，予25％硫酸镁10ml于2min内静脉注入，呼吸困难、胸闷等临床症状随之好转，并以地塞米松10~20mg静注，半小时后恢复正常；典型急性严重羊水栓塞2例，立即静注安定3mg，随后推注25％硫酸镁lOml，1min后再注入25％硫酸镁lOml，并高流量加压面罩持续给氧，3~5min后呼吸频率由>60bpm 减至35bpm~25bpm，极度烦躁和呼吸困难等明显改善，继以地塞米松每次20mg和多巴胺lmg分次静注，血压升至100/60mmHg后，予多巴胺5-l5μg/(kg·min)+硝酸甘油1-3μg/(kg·min)按需静脉维持，西地兰0.4mg、速尿20mg静注，并加快剖宫取出一能啼哭的男婴，再于平衡液500ml加25％硫酸镁10ml维持静滴2h，术毕1h病人自动睁眼，观察3h，循环呼吸稳定，安返病房，第7d母婴俩平安出院。

3.讨论

    急性羊水栓塞主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。典型者X线片可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。DIC实验室检查的依倨：①血小板<100×109/L或进行性下降；② 纤维蛋白原<1.5g/L；③凝血酶原时间>15s或超过对照组3s以上；④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性；⑤试管法凝血时间>30min(正常8-12min)；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以>l6分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6-10min凝结，提示纤维蛋白原值正常;11-15min凝结，纤维蛋白原值>1.5g/L；16-30min凝结，纤维蛋白原值为1.0-1.5g/L；如>30min，纤维蛋白原值<1.0g/L。骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。

　　羊水栓塞的诊断，主要依靠临床特殊证候群，仅靠抽血寻找有无羊水成分来确诊羊水栓塞并无特异性。本组诊断依据术前否认有心肺脑癫痫精神等病史；剖宫产围术期突发的临床特殊证候群；非麻醉相关因素可解释。治疗首先应把重点放在尽快有效地解除支气管痉挛、肺血管痉挛、冠状血管痉挛和过敏样休克所致的小血管痉挛。包括过敏反应在内的任何引起支气管痉挛的刺激最终均通过细胞内游离钙浓度的增加予以实现，硫酸镁作为Ca2+拮抗剂具有阻止钙通道、降低细胞内钙浓度、减少细胞内Ca2+超负荷以及抑制白三烯C4的合成和释放、抑制支气管平滑机收缩和解除血管痉挛等多种功能，且大剂量钙通道阻滞剂可戏剧性降低肺血管阻力和肺动脉高压，硫酸镁优点除了对已痉挛的平滑肌能起到舒张、解痉作用外，还有提高孕妇Hb对氧的亲和力、改善氧代谢、增加子宫胎盘血流量、改善胎儿胎盘功能及镇静止痉作用。作者在重视使用硫酸镁的同时，使用较大剂量地塞米松，使其尽快发挥抑制白三烯释放和抗过敏、抗休克等协同作用，同时正确把握血管活性药物的应用时间。此类病人低血压，一是羊水成分致过敏样休克，二是由于肺动脉高压和右心衰致右心经肺回入左心血量减少，左心排出量减少，继而引起严重体循环低血压。而后～种因素更为重要。

参考文献

[1]徐增群，杨辛，盛韵姑妇产科急诊学·2版[M].北京：人民军医出版社，2004：231-239