[摘要]  目的  比较持续硬膜外麻醉(CEA)与腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中的麻醉效果。方法  选择ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级的单胎足月妊娠孕妇160例。随机分为2组，腰麻-硬膜外联合麻醉组(n=90)和硬膜外麻醉组(n=70)。记录比较麻醉起效时间、麻醉阻滞效果、药物不良反应以及母婴健康状况等。结果  CEA组的起效时间、Bromage评分、术中出血、感觉阻滞程度、麻药量与CSEA组差异性较大(P<0.05)，MAP和Apgar评分差异不明显(P>0.05)，CSEA组和CEA组两组的不良反应发生率分别为5.6％和15.7％，两组的差异性明显(P<0.05)，具有统计学意义。结论  小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产手术可获得快速完善的麻醉镇痛效果和良好的肌松效果，有较好的麻醉效果和安全性。

　　[关键词]  腰麻联合硬膜外麻醉；持续硬膜外麻醉；剖宫产术

　　[Abstract]  Objective Compared the anesthetic effections of the  epidural anesthesia and the  combined  spinal  and  epidural  anesthesia used cesarean section. Methods Selected 180 single fetal full-term pregnancy pregnant which was ASA Ⅰ～Ⅱand divided them into the  combined  spinal  and  epidural  anesthesia group (n=90) and continuous epidural anesthesia group(n=70). Recorded and compared the onset time, anesthesia block effection,drugs?side effetions, mother-infant抯 situation and so on.Results The onset time, Bromage scores, intraoperative bleeding, anesthesia block effection,the quantity of anesthetics of the group CEA were obviously different from  the  group CSEA (P<0.05),the MAP and Apgar score were no obviously different from  the two  groups (P>0.05),the side effetions in the group CSEA and the group CEA were 5.6％ and 15.7％,there were obviously different  from  the two groups (P<0.05). Conclution There were the rapidly perfect anaesthesia under the womb loosen result by using low dose of bupivecaine combined with CSEA,it had well anesthesia  effection and safty.

　　[Key words]  The  combined  spinal  and  epidural  anesthesia; continuous epidural anesthesia; cesarean section

　　因产妇特殊的生理变化和考虑对母婴安全的影响，人们在产科用药和麻醉方式上都较为慎重。剖宫产手术往往要求麻醉起效快、镇痛完善，肌肉松弛好、便于手术后镇痛。而我国剖宫产手术的麻醉多采用持续硬膜外麻醉(CEA)，其优点是麻醉作用时间可以按需延长，但是其起效较慢，所需局麻药剂量较大，经常会出现镇痛不全(尤其是内脏牵拉疼痛)及腹肌松弛不满意。与之相比，单纯腰麻的操作更简单，起效时间更短，效果更可靠，但麻醉的可控性较差，容易发生低血压，给产妇和新生儿带来伤害，并且麻醉持续时间不能按需延长，也不方便手术后连续硬膜外镇痛。腰麻和硬膜外联合麻醉(CSEA)同时具有腰麻和连续硬膜外麻醉的优点，腰麻-硬膜外联合麻醉以起效迅速、镇痛、肌松效果确切，便于术后硬膜外镇痛等优点而逐渐被广泛用于下腹部及盆腔手术中[1,2]，满足剖宫产手术的要求。珠海市香洲区人民医院2007年3月～2008年5月采用CSEA行剖宫产手术160例，取得了很好的效果，现报告如下。{NextPage}

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　根据美国麻醉医师协会(ASA)病人身体状况分级标准[3],选择ASAⅠ～Ⅱ级160例行择期子宫下段剖宫产的足月妊娠孕妇为研究对象。年龄21～30岁，体重49～90kg，身高149～170cm，孕38～42周，初产单胎，排除妊高征、心肺等疾患，无妊娠并发症、胎儿宫内窘迫，其中硬膜外麻醉组(EA组)70例和腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA组)90例。组间孕妇ASA评分、年龄、体重及身高均无显著性差异。

　　1.2  麻醉方法

　　所有患者麻醉前肌注苯巴比妥钠0.1g。在L2～L3椎间隙采用18G(国产)硬膜外穿刺针穿刺成功后,A组用25G(BD公司产)腰穿针通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔, 见到脑脊液后注入0.5％布比卡因1.8～2ml退出脊麻针后, 再头向置入硬膜外导管。腰麻后10min根据阻滞平面及患者情况酌情硬膜外给药, 腰麻完全后给3～5ml试验量, 如腰麻不全或失败则硬膜外追加麻药。B组直接硬膜外置管, 给试验量5ml, 无不良反应再追加8～10ml全量。两组硬膜外麻药为2％盐酸利多卡因。

　　1.3  监测指标[4]

　　(1)两组患者入手术室后，均连续监测收缩压、舒张压、心率、心电图和血氧饱和度。(2)测定麻醉起效时间(即注药后至切口区痛觉消失时间)和感觉阻滞程度(温觉消失为1分、痛觉消失为2分、触觉消失为3分、深度觉消失为4分、本体觉消失为5分)。(3)运动神经阻滞程度按改良Bromange法(0级-无阻滞，1级-不能抬腿，2级-不能屈膝，3级-不能伸踝)评定。(4)出生后1min新生儿评分采用Apgar评分。(5)记录术中布比卡因和利多卡因的用量。(6)观察术中有无牵拉不适感。(7)术中出血情况及并发症。

　　1.4  统计学方法

　　本组数据采用SPSS10.0软件数据包，组间比较计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  CSEA与CEA的术中各项指标的比较见表1（略）。

　　2.2  不良反应

　　两组患者术中的不良反应发生情况，见表2。CSEA组主要的不良反应为低血压和寒战，不良反应发生率为5.6％；而CEA组则为恶心呕吐、寒战、低血压、头痛，不良反应发生率为15.7％，两组的差异性明显(P<0.05)，具有统计学意义。{NextPage}

　　3  讨论

　　子宫体的交感运动神经来自于T5～T10脊神经，而感觉纤维沿T10～L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2～S4脊神经根汇聚成的阴部神经，盆腔腹膜覆盖于子宫前壁，其上行越过子宫底之后转向后并下行覆盖子宫和阴道后壁，继而沿直肠前壁反折上行[5]。硬膜外麻醉不能消除盆腔深部的牵拉，需辅予静脉药完成手术，不利于麻醉管理，如果增加局麻药首剂量也许可扩展麻醉阻滞范围，但同时增加毒性反应的不安全因素，腰硬联合麻醉作用迅速，阻滞满意，镇痛肌松效果确切，能完全消除盆腔深部牵拉，这一点上CSEA组的感觉阻滞程度和Bromage评分明显好于CEA组，P<0.05，具有统计学意义，且无需辅助用药。腰麻、硬膜外麻醉均能阻断相当部分的交感神经传导，交感兴奋性显著抑制，这样有效地避免了产妇因疼痛或是害怕手术造成的应激状态，避免了给母婴带来不同程度的代谢和内稳态紊乱。

　　麻醉后胎儿娩出前两组均有血压下降，其下降的发生率、收缩压和舒张压下降的幅度两组无显著差异(P>0.05)，血压下降的原因主要在于两个方面：1)产妇仰卧位时由于子宫压迫下腔静脉或腹主动脉，使产妇收缩压下降。2)硬膜外麻醉和(或)腰麻阻滞交感神经节纤维，小动脉及小静脉均扩张，回血量减少，心排血量下降，因而产生低血压。

　　CSEA组和CEA组两组的不良反应发生率分别为5.6％和15.7％，两组的差异性明显(P<0.05)，具有统计学意义。CSEA组中无恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应。因用药量少，麻醉平面控制在T9以下，手术过程中血压、脉搏、血氧饱和度稳定，避免了血压过低导致的恶心、呕吐及胎儿低氧血症的发生；寒战的发生大大减少，这可能是由于CSEA用于剖宫产进一步降低了机体应激反应的程度所致。头痛发生率低，本研究CEA组中所有患者仅1例，经严格卧床6h后头痛症状明显自行缓解，主要原因是采用了笔尖式新型腰麻穿刺针，与传统的锐头穿刺针相比，穿刺时是钝性分开而非切断硬膜纤维，减少了脑脊液外漏，从而明显减少了腰麻后的头痛发生率。

　　本组研究显示，局麻药用量少，使用重比重布比卡因阻滞易于调节，大大提高了麻醉的安全性,特别对母婴负面影响小，术后并发症发生率低。CSEA综合了脊麻以及硬膜外阻滞的优点，具有起效快，作用完善可靠，可控性强，用药相对较少并可用于术后镇痛等优点，同时降低了术后头痛及低血压等不良作用与并发症的发生率。

　　参考文献

　　[1]郭佳岚,郭晓琴.硬膜外麻醉与腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产术的效果观察[J].现代中西医结合杂志,2008,17(29):4617-4618.

　　[2]李仲廉,邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津:天津科学技术出版社,2001,179.

　　[3]Moreira AB,Dias IL,Neto GO,et al.Solid-phase spectrofluorimetric determination of acetylsalicylic acid and caffeine in pharmaceutical preparations using partial least-squares multivariate calibration[J].Talanta,2005,67(1):65-69.

　　[4]欧英余,高岚,张薏.腰麻和硬膜外麻醉在剖宫产手术中的联合应用[J].四川省卫生管理干部学院学报,2007,26(2):101-102.

　　[5]王海宽,徐凯.腰硬联合麻醉与硬外麻醉应用于剖宫产临床研究[J].中外医疗,2008,28(30):134.