【摘要】  目的：分析子宫腺肌症(AM)的临床资料以指导诊断与治疗。方法：回顾性分析了AM446例临床资料。结果：446例AM患者占同期妇科子宫切除的18.9％;平均年龄为(39.5±2.5)岁。90.6％为经产妇，82.5％有刮宫、人流术史，14.6％有剖宫产史。86.1％患者因月经过多或经期延长就诊，术前平均血红蛋白为(108.7±5.1)g/L，贫血者33.4％。75.1％有痛经,中、重度痛经占71.9％;性交痛者占15.7％。术前86.6％患者子宫增大。临床诊断符合率为51.2％;经阴道超声诊断符合率为73.1％;血CA125测定阳性率63.1％。病理证实40.4％合并子宫肌瘤，48.2％合并卵巢子宫内膜异位囊肿或盆腔子宫内膜异位症。术中发现51.5％患者子宫及双附件与周围肠管或大网膜粘连。患者全部行手术治疗,其中392例开腹手术,43例腔镜下手术，30例行保留子宫的手术方式，11例经阴道手术。腺肌瘤剔除术16例(腔镜下手术13例)，子宫楔型切除24例(腔镜下手术17例)，单纯子宫切除术146例，子宫切除+单侧附件切除228例，子宫切除+双侧附件切除32例。38例AM合并子宫内膜异位症患者术前曾内美通或米非司酮或雌孕激素类药物治疗,其中28例达3个月以上，24例痛经症状缓解或消失,23例停药2～3个月经周期痛经复发,月经过多者9例停药3个月经周期内月经量未增多。结论：刮宫、人流术、经产妇易患AM;月经过多或经期延长较痛经常见;病史询问、妇科检查、联合经阴道超声检查和血CA125测定有助诊断。子宫切除仍为主要手术方式,保留子宫及腹腔镜手术有增多的趋势。

　　【关键词】  子宫腺肌症;诊断;手术治疗

　　子宫腺肌症(Adenomyosis,AM)是育龄期妇女的常见病, 因而日益受到妇产科临床的重视。2004-01～2008-12间南通大学附属医院妇产科和2008-01～12北京航空中心医院妇产科共收治AM446例, 现将其发病情况、诊断和治疗等临床资料分析如下。

　　1资料与方法

　　446例AM患者, 均经病理证实, 具有完整的临床资料。将患者资料输入计算机, 对发病情况、临床表现、诊断和治疗等进行统计分析。

　　1.1发病情况446例AM患者占同期妇科子宫切除的18.9％ (446/2359);平均年龄为(39.5±2.5)岁,6例未婚其余均已婚,平均初潮年龄为(14.3±0.7)岁,7例已绝经。有妊娠史417例,平均孕次为2.5次, 经产妇404例(90.6％)，未产妇42例(9.4％);原发不孕19例，继发不孕15例。368例(82.5％)有刮宫、人流术史，42例未产妇中有40例有2次以上人流史;65例(14.6％)有剖宫产史, 术前有宫内节育器者78例(17.5％)，IUD曾用者27例(6.1％)。

　　1.2临床表现月经过多或经期延长者401例(86.1％)，术前平均血红蛋白为(108.7±5.1)g/L，贫血149例(33.4％)。痛经335例(75.1％),其中原发性痛经63例(18.8％),继发性痛经272例(81.2％)，轻度痛经97例(29.0％)，中、重度痛经238例(71.9％)。性交痛者70例(15.7％), 经期肛门坠痛14例(3.1％), 非经期下腹痛或肛门部坠痛64例(14.4％)。术前检查子宫增大386(86.6％)，增大超过孕10周以上者195例(43.7％)。

　　1.3诊断术前诊断为AM 273例, 诊断符合率为51.2％，误诊为子宫肌瘤128例(27.5％);所有患者术前均行经阴道超声检查, 诊断为AM者326例, 符合率为73.1％;412例患者行血CA125测定, 其中260例阳性, 阳性率63.1％。{NextPage}

　　1.4病理情况术后病理证实病变位于子宫后壁者206例(46.2％)，前壁者54例(12.1％)，弥漫型186例(41.7％)。合并子宫肌瘤180例(40.4％)，子宫增大明显，多增大超过孕10周。合并卵巢子宫内膜异位囊肿或盆腔子宫内膜异位症215例(48.2％);8例合并子宫内膜癌;6例合并卵巢癌。术中发现子宫及双附件与周围肠管或大网膜粘连者230例(51.5％)。

　　1.5治疗患者全部行手术治疗, 其中392例开腹手术,43例腔镜下手术，30例行保留子宫的手术方式，11例经阴道手术。手术方式:16例行腺肌瘤剔除术(腔镜下手术13例)，24例行子宫楔型切除(腔镜下手术17例)，其余406例均行子宫切除术，单纯子宫切除术146例，子宫切除+单侧附件切除228例，子宫切除+双侧附件切除32例。38例术前曾进行药物治疗, 均为AM合并子宫内膜异位症患者,其中28例用药时间达3个月以上。28例中19例使用内美通2.5 mg, 每周2次, 用于痛经治疗，6例使用米非司酮25 mg, 每日1次, 用于痛经和或月经过多;3例连续使用雌孕激素类药物妇康片,用于痛经和或月经过多。用药后24例痛经者症状缓解或消失,23例停药2～3个月经周期痛经复发,但月经过多者9例停药3个月经周期内月经量未增多。

　　2讨论

　　AM在妇女人群中的发生率尚不明确，一般文献以它在子宫切除标本中所占比例作为其发病率。彭超等报道北京大学第一医院1997～1999年的发病率为20.9％[1], 林琬君等[2]报道为21.15％。我们的回顾性分析资料显示发病率为18.9％，稍低于文献报道，可能与近年来保留子宫手术病例增多有关。

　　以往的文献报道[3]AM患者的主要症状以痛经为主，继发性痛经伴进行性加重更多见,部分患者伴有肛门坠胀、性交痛、非经期下腹或盆腔痛, 本组资料提示月经过多、经期延长占86.1％，成为AM患者就诊的主要主诉。性交痛的比例为15.7％，较相关报道高7.6％[1]，与林琬君报道相似[2]，可能与年轻AM患者增多有关，应引起临床重视。

　　AM的发病机制还不清楚，Parazzini F[4]报道经产、人工流产、宫内节育器的使用、剖宫产史等宫内操作与损伤均为AM发生的高危因素，本组资料也显示AM患者中经产妇比例为90.6％，平均孕次为2.5次，刮宫和人流术史者占82.5％，表明子宫内壁受到损伤、炎症后局部薄弱，宫腔压力增高为内膜向肌间浸润生长提供了有利条件[5]。

　　根据症状和一般妇科检查诊断AM的准确率并不高,由于合并子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿或盆腔子宫内膜异位症，误诊与漏诊率均较高。结合B超检查可提高诊断率。B超是一种简便、经济的无创检查方法, 特别是经阴道超声检查[6]，有助于AM的诊断。本组资料B超诊断符合率为73.1％,临床应提倡使用。

　　CA125测定对AM具有辅助诊断价值，还有助于鉴别AM和子宫肌瘤，有研究者发现, 血以CA125水平越高, AM的可能性越大[1]。资料临床诊断符合率仅51.2％，与AM合并子宫肌瘤或盆腔、卵巢子宫内膜异位症有关(本组资料提示前者40.4％，后者48.2％)，部分患者因合并疾病的临床表现明显，导致了临床的误诊，因此，要提高对AM的认识，在对可疑病例进行诊断时或育龄期妇女诊断为子宫肌瘤或盆腔、卵巢子宫内膜异位症的患者均应考虑有合并AM的可能，使用经阴道超声联合CA125检测可提高诊断符合率。

　　AM好发于育龄期妇女,为性激素依赖性疾病。一般认为AM的异位子宫内膜来源于基底层内膜, 对性激素缺乏反应。因此, 治疗子宫内膜异位症的药物对AM的治疗效果不明确。内美通是治疗子宫内膜异位症的常用药物, 我们术前对38例AM合并子宫内膜异位症的患者曾进行内美通、米非司酮、雌孕激素类药物治疗,目的是为了治疗子宫内膜异位症，其中28例患者用药时间达3个月以上，28例中19例使用内美通2.5 mg, 每周2次, 用于痛经治疗;6例使用米非司酮25 mg, 每日1次, 用于痛经和或月经过多;3例连续使用雌孕激素类药物妇康片,用于痛经和或月经过多。用药后24例痛经者症状缓解或消失,23例停药2～3个月经周期痛经复发,但月经过多者9例中7例月经量减少停药3个月经周期内未增多。尽管我们不能明确痛经或月经过多是由AM引起还是由子宫内膜异位症所引起，但药物治疗能控制症状，但此类药物治疗AM病例数较少，有关疗效的评估仍需进一步探讨。促性腺激素释放激素激动剂是治疗子宫内膜异位症的有效药物，有作者将其用于治疗AM，取得了一定效果[7]。

　　由于子宫切除可达到根治AM的目的，AM治疗仍以手术治疗为主，常用的有子宫切除术、保留子宫手术，手术方法有经腹手术、腹腔镜手术、阴式或腹腔镜辅助阴式等，今年来，随着腹腔镜技术的广泛开展及要求保留子宫的患者日益增多，选择腹腔镜下腺肌瘤剔除术、子宫楔型切除者明显增多，本组资料中43例腹腔镜手术，30例选择了保留子宫的手术方式，较1999年中国协和医科大学协和医院妇产科报道的病例明显增多[8]，如何选择合理的手术方式与时机与患者的年龄、有无生育要求、合并症状或疾病等均有密切的关系，有作者[8]认为年龄和有无生育要求是决定是否保留子宫的重要指标，对年龄大、无生育要求、合并贫血和子宫肌瘤者应行子宫切除。不论是否保留子宫，愈来愈多的患者可以在腹腔镜下完成手术治疗。