【摘要】  目的 探讨剖宫产子宫疤痕愈合与临床情况的关系。 方法 收集因妇科疾病切除的剖宫产子宫标本112例及同期无疤痕子宫标本11例，在子宫疤痕部位及无疤痕子宫组相应部位进行病理学检查。比较2组肌层及内膜厚度，平滑肌与胶原纤维比(平胶比)和血管数，以及疤痕子宫组中不同剖宫产年龄、距本次手术年限、缝合方法、缝线等与病理变化的关系。 结果 疤痕子宫组肌层厚度和血管数量大于无疤痕子宫组，平胶比低于无疤痕子宫组，差异有显著性意义(P<0.05)。而子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。疤痕子宫组中剖宫产时年龄、术后至今的年限、缝合方式、缝线、术者资格与疤痕厚度、平滑肌与胶原纤维比、炎症、玻璃样变性无相关关系。剖宫产年限与疤痕部位血管数呈负相关。 结论 子宫剖宫产疤痕结构薄弱、血供丰富。

　　【关键词】  剖宫产; 子宫疤痕; 临床因素; 病理

　　近年来国内外剖宫产率呈上升趋势，其并发症相应增加。子宫剖宫产疤痕处妊娠，轻者造成人工流产时大出血，且止血困难，重者需切除子宫。我院自1993年9月至2002年12月10年间确诊剖宫产子宫疤痕妊娠40例。有8例因保守治疗失败行全子宫切除术，平均出血1 620.30 ml。40例中手术治疗16例，平均出血(1 400±1 309.90 ml)[1]。为了探讨剖宫产子宫疤痕(简称疤痕)的病理变化与临床因素的关系，本文对全子宫标本中的剖宫产疤痕的病理变化和相关临床因素进行了分析，报道如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　1999年3月至2001年7月期因妇科疾病在本院行全子宫切除术者中曾行剖宫产术的子宫标本112例，为疤痕子宫组，同期无疤痕子宫组标本11例。疤痕子宫组年龄为24～52岁，平均(46.68±6.22)岁，无疤痕子宫组年龄为37～65岁，平均(48.45±5.17)岁，差异无统计学意义(P>0.05)。均为已育妇女。50.00 ％(56/112)在剖宫产术后有人工流产史，共计80次人工流产术，除1例1次刮宫困难，手术持续45 min，术后闭经半年;1次术后发热外，其余均顺利。剖宫产术距本次手术的年限最短18 d，最长26年。平均16.04年。27例本院剖宫产史者均为子宫下段横切口，24例用肠线，3例用合成可吸收线不包括蜕膜，分2层缝合切口，第1层为连续或间断，第2层为8字或连续或褥式缝合。术者有各级医师。术后1周1例T≥39 ℃，5例T≥38 ℃，其余21例T≥37 ℃。

　　二、方法

　　1.病理检查：疤痕子宫病例均取子宫下段横切口。在疤痕处或子宫峡部相应处取标本送病理学检查。将子宫标本前壁正中向两侧输卵管开口处做“丫”形切开，暴露宫腔。甲醛固定后测量疤痕处宫壁的肌层及内膜厚度。同时随机取25例新鲜标本在其前壁剖视面涂龙胆紫留下印迹，展示大体所见的疤痕情况。在子宫峡部疤痕处及非疤痕取材，经VG(van gieson)染色后在光镜下观其组织结构，可见肌纤维呈黄色，胶原纤维呈红色，镜下可见血管增生、肌层内炎症、玻璃样变性等改变。在10×10倍视野内测算平滑肌与胶原纤维之比(简称平胶比)，在5个高倍视野(40×10)下血管计数。

　　2.统计学学处理：采用SPSS 10.0软件包分析资料，计量资料t检验，将平胶比、血管数、子宫峡部肌层和内膜厚度与剖宫产时年龄、切口缝合方式、缝线、术者资历、流产情况、2次手术间隔时间(年限)进行非参数相关资料分析。临床上通过询问术后发热天数、最高体温、恶露情况、住院天数等，了解剖宫产后恢复情况。

　　结 果

　　一、大体标本

　　肉眼见疤痕约占子宫峡部周长的1/2左右。部分疤痕处内膜面呈深浅不等横槽状凹陷，见图1。凹陷处的宫壁明显薄于其旁正常宫壁。25例切面印迹显示仅3例疤痕处无凹陷，其余22例呈不同深度凹陷。1例在术中见膀胱紧粘于疤痕处，分离后见位置下移的T形环一端已穿出疤痕，在膀胱表面一深坑，见图1。

　　二、子宫峡部肌层和内膜厚度比较

　　疤痕子宫组除去资料不全6例、因病变(肌腺症、肌瘤)使疤痕旁肌层异常增厚(>3 cm)14例外，92例中4例疤痕厚度等于其旁子宫肌层厚度(2.43±0.55)cm，1例略厚于正常，其余病例子宫峡部肌层厚度均薄于其旁正常肌壁厚度，二者相比，差异有统计学意义﹙P<0.05)，疤痕子宫组内膜厚度与无疤痕子宫组内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组子宫峡部肌层和内膜厚度比较(单位：cm，x±s)

　　三、镜下所见

　　无疤痕子宫组平胶比≥60∶40，其中9例达80∶20，血管计数均≤100，其中9例≤50，未见肌层内炎症及玻璃样变性;疤痕子宫组去除4例资料不全，其余108例平胶比<80∶20，血管计数均>50，其中59例>100。2组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。在镜下还可见疤痕子宫组有肌层内炎症43例，玻璃样变性73例。　表2 2组平胶比和血管计数比较 (x±s)

　　四、影响病理变化的因素分析

　　疤痕子宫组中剖宫产时年龄、切口缝合方式、缝线、术者资历、流产情况等与病理所见平胶比、血管数、子宫峡部肌层厚度无相关关系。经非参数相关资料分析，二次手术间隔时间(年限)与疤痕部位血管数呈负相关(r=-0.193，P<0.05)，即手术相隔时间越长，血管数越少。{NextPage}

　　讨 论

　　正常子宫肌层由大量平滑肌组织及少量弹力纤维、胶原纤维组成。平胶比约为80∶20。子宫峡部内膜与宫体内膜相似[2]。本无疤痕子宫组子宫峡部平胶比为80∶20者占81.82 ％，子宫峡部肌壁结构亦同宫体基本相似，与一些文献报道相同[3]。在妊娠期子宫峡部伸展形成子宫下段，子宫下段剖宫产横切口即位于此。本文疤痕子宫组在组织解剖学上的结果显示，与正常子宫峡部相比，95 ％疤痕壁薄、内膜面凹陷，与Chen Hy等[4]观察到剖宫产后3个月切口在B超下半数呈楔状愈合相符。光镜下可见疤痕处内膜厚度与无疤痕子宫组无明显差异，但平滑肌组织明显少于无疤痕子宫组，血管数明显多于无疤痕子宫组，这些特点构成了疤痕妊娠危险的病理基础。在孕卵游走较快的情况下，就容易落入凹陷部位，此处血管丰富，孕卵易着床生长。但由于此处组织结构的缺陷，当绒毛侵入血管后出血不易止住，局部薄壁被膨胀，易破裂，引起大出血，危及生命。所以临床上还宜努力降低剖宫产率。

　　子宫剖宫产切口的愈合是一个复杂的生物过程，有3个基本阶段：炎症、增生和修复、重新形成。这一过程在组织受损数小时内开始，10 d左右随小动脉增生而增生的成纤维细胞成为受损部位的主要细胞成分，第4～5周时成纤维细胞减少，胶原纤维成为伤口内主要成分，把其他组织连在一起，形成疤痕[5,6]。本文试图从临床角度来讨论影响这一过程的相关因素。但结果显示，剖宫产时年龄、缝合方法、缝线、手术者熟练程度与疤痕的组织解剖变化关系不大。从术后体温、白细胞计数等亦不能估计伤口愈合的组织学情况。Poidevin[7]提出切口愈合不良与缝合方法和感染有关，Waniorek[8]指出，不包括蜕膜的肠线单层间断缝合切口疤痕愈合最佳，两层间断缝合不包括蜕膜层次之。本文无此发现，可能与切口均为二层缝合有关。A.N.Kingsnorth等[9]和Kunio[10]提出肽类生长因子(表皮生长因子EGF、血小板派生因子PDGF、胰岛素样生长因子IGF，转化生长因子-β、TGF-β、成纤维细胞因子FGF)和它们的受体影响了伤口愈合的关键过程。在体外这些因子能化学趋化炎症细胞，刺激与伤口愈合有关的细胞有丝分裂。由此推测，疤痕愈合的好坏在一定程度上还与机体自身的能力有关。

　　本文结果显示，剖宫产术距本次手术的年限与疤痕部位血管数呈负相关。与李颖[11]提及的在子宫下段剖宫产术后一段时间内子宫疤痕处血供丰富相符。可以认为随剖宫产后年限的增加血供减少，疤痕部位的妊娠发生率降低。本院40例疤痕妊娠中有23例发生在剖宫产后5年内，占56 ％[1]，故在剖宫产后近年内应注意避免妊娠。