【摘要】  目的 探讨产科大出血全子宫切除术的指征及手术时机。方法 用回顾性分析的方法对13例产科子宫切除术患者的临床资料进行分析。结果 10922例产妇中有13例因经保守治疗不能控制的产后大出血而实施了急症子宫切除术；手术指征依次为胎盘因素、宫缩乏力、羊水栓塞、剖宫产术后子宫切口裂开或感染，合并DIC 3例。结论 子宫切除术是治疗产科急重症子宫出血、抢救孕产妇生命的一项重要措施和治疗手段，但采取积极治疗、做好预防工作，可降低产后大出血子宫切除率，对提高患者身心健康和生活质量显得尤其重要。

　　【关键词】  子宫切除术 产后出血

　　适时而正确地把握全子宫切除术的指征及时机是降低孕产妇死亡及产后并发症的关键。本文旨在分析产科大出血全子宫切除术相关因素，从而探讨全子宫切除术指征及时机，为正确处理产后大出血提供依据。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  我院1995年1月~2004年12月共住院分娩10922人，其中发生早期产后出血219例，占分娩总数的2.01%，晚期出血23例，占分娩总数0.21%；出血量500~1000ml 209例、1000~1500ml 22例、1500~5000ml 11例。出血原因：早期出血219例中子宫收缩乏力192例、胎盘早剥伴子宫卒中7例、穿透性胎盘植入5例、前置胎盘11例、羊水栓塞4例，合并DIC 3例；晚期出血23例中胎盘残留11例、剖宫术后子宫切口感染12例，均经B超和病检证实。结果：早期出血219例中208例经保守治疗痊愈，11例行子宫切除术，其中1例术后抢救无效死亡；晚期出血23例中21例保守治愈，2例行子宫切除治愈。本组资料孕产妇均为流动人口，经济状况差，文化水平低，产前未建卡孕期检查，合并贫血未治疗；年龄23~36岁，平均30岁，初产妇37例，经产妇205例；孕周38~42+6周，平均40+3周。

　　1.2  诊断标准  采用乐杰主编《妇产科学》第6版的诊断标准［1］。产后出血为胎儿娩出后24小时以内出血量≥500ml；晚期产后出血为分娩24小时后，产褥期内发生子宫大量出血。

　　1.3  出血量计算  根据1987年全国产后出血防治协作组制定的方法［2］。采用直接收集（盆接法）加浸血会阴垫和纱布称重（已知原重量），所得重量按血液比重1.05换算成毫升数。

　　2  结果

　　2.1  手术指征  本组急症全子宫切的手术指征依次为胎盘因素（其中以穿透性胎盘植入、重型胎盘早剥伴子宫卒中为主）、子宫收缩乏力、羊水栓塞、剖宫产术后晚期子宫切口感染或裂开。

　　2.2  产妇术后并发症

　　2.2.1  近期并发症  阴道残端出血2例，尿路感染3例，膀胱出血4例，切口愈合不良3例，均经治疗痊愈出院。

　　2.2.2  远期并发症  术后3个月、半年、1年门诊随访，本组病例中性功能下降6例，围绝经期症状3例。

　　2.2.3  围产儿情况  13例围生儿中，胎儿窘迫2例，新生儿重度窒息1例，轻度窒息1例，早产儿2例，死产1例，存活新生儿12例，新生儿出生体重1950~3600g，平均出生体重2700g。

　　3  讨论

　　3.1  胎盘因素  胎盘早剥一旦确诊应及时终止妊娠，处理及时得当可改善母婴预后。胎盘早剥可引发凝血功能障碍，导致DIC，故应重视凝血功能的监测，及时输血、补充凝血因子，纠正DIC，胎盘早剥伴发子宫卒中的处理应重视，有文献明确指出［3］：子宫卒中不是子宫切除的指征。本组子宫卒中7例，5例经采用热盐水纱垫湿热敷子宫、子宫按摩、应用宫缩剂、结扎子宫动脉上行支等方法，抢救成功，得以保留子宫，另2例为私人诊所试产后送入院，胎死宫内，为重型胎盘早剥并发子宫卒中、DIC，术前出血1500ml，术中出血＞2000ml，经以上处理及补充凝血因子，输血1000ml，子宫仍软瘫、收缩乏力，行次全子宫切除术，出血才能控制；本组另有5例因穿透性胎盘植入引起产后大出血，均保守治疗无效，行次全子宫切除术抢救成功，可见，胎盘植入则成为子宫切除术的主要指征［4］。

　　3.2  羊水栓塞  羊水栓塞是造成孕产妇猝死的主要原因之一，病死率可高达70%~80%［5］。临床上各种原因所致的产后出血，以羊水栓塞最为严重、最急骤、最难控制，注射宫缩剂和子宫按压等措施，不但难以止血，反而可能将宫壁内的促凝物质挤入母血，加重病情；条件允许的情况下，可试用保留子宫的方法：宫腔纱条填塞、子宫或髂内动脉结扎和子宫B-Lynch压缩缝合术；本组羊水栓塞4例，其中2例经使用以上方法后，血止抢救成功，但前提是子宫有一定的收缩能力。随着介入技术在妇产科领域的开展应用，经导管动脉栓塞（TAE）成功应用于羊水栓塞患者的治疗中，成功率达85%~90%［6］，因本院条件有限未采用，另2例患者半小时内引起DIC，出血凶猛，血压测不到，出血量＞3000ml，1例及早行全子宫切除术，抢救获得成功，1例因家属的拖延，错过良机，虽已切除子宫，但因出现难治性休克，而导致全身器官衰竭，抢救无效死亡。因此，对羊水栓塞引起DIC的患者，即使休克存在，也应果断及时地切除子宫［5］，虽然手术本身可能会加重休克，但切除子宫后可阻止因胎盘剥离引起大血窦出血，阻止病情恶化，对救治患者来说均为有力的措施。

　　3.3  子宫收缩乏力  产后子宫收缩乏力是产后出血最主要原因，占产后出血的90%［7］，本组子宫收缩乏力占87.67%，与国内报道基本一致。192例子宫乏力患者，在发生产后子宫收缩乏力时，予按摩子宫，并要求按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，以免过度按摩子宫，使子宫肌纤维充血、水肿断裂无法收缩，同时应用宫缩剂，仍不奏效时行子宫腔填塞止血法、五步盆腔血管结扎止血法等，190例保守治疗成功，2例（妊高征和产程长、胎儿窘迫剖宫产后出血各1例）经保守治疗无效，出血1500~1800ml，行次全子宫切除术治愈；由此可见，妊高征、产程延长、产妇过度疲劳、产妇精神过度紧张等极易出现宫缩乏力，并对宫缩剂不敏感，因此，如有上述诱因存在，应积极做好预防产后出血的准备，对减少产妇子宫切除率至关重要。

　　3.4  剖宫产术后晚期产后出血  本组12例中术后3天出血1例、2周出血8例、术后6周3例，出血量500~1000ml；10例经用宫缩剂、抗生素、输血等治疗痊愈，2例在保守治疗中反复发生阴道大出血、失血性休克，予手术治疗，术中发现子宫切口裂开，且裂口位置很低，无法修补，遂行全子宫切除术。因此，我们认为剖宫产术后晚期出血，行保守治疗效果不佳者，尤其已发生休克，出血原因多考虑为子宫切口感染、溃疡、裂开，宜不失时机地及早行子宫切除术。总之，子宫切除术是产科大出血止血最快、最有效的措施，原则上经严格保守治疗无效后选用。笔者认为抢救时不要一味等待，当出血量大于1500ml时，说明所采用的各种保守方法无效，尤其以胎盘早剥伴宫内卒中、穿透性胎盘植入、暴发型羊水栓塞引起出血并发休克、DIC危及生命者，应尽快行子宫切除，以减少死亡率，如踌躇不决，延误手术时机，出现难治性休克、DIC，甚至出现全身多器官功能衰竭时，再行子宫切除，也很难挽救患者生命。子宫是女性重要的生殖器官，且有内分泌及免疫功能，子宫切除虽然可以达到止血的目的，挽救了患者的生命，但以失去器官为代价，意味着生殖功能的永久丧失，给年轻患者带来一定身心伤害。本资料子宫切除发生率为0.12%，较国外文献报道0.04%高［8］，因此，我们必须总结经验教训，做好以下工作，才能降低子宫切除率：1）进一步提高围产保健质量，加强高危妊娠管理，做好妊娠中、晚期并发症的防治；2）坚持开展“降消”活动，加强流动人口育龄妇女管理，加强卫生保健知识的宣传力度，提高孕产妇自我保健意识，转变旧的传统观念，孕期参加保健，产时住院分娩，加大对非法行医、地下接生等非法行为的打击力度，消灭旧法接生；3）落实计划生育措施，减少多胎多产；4）正确掌握剖宫产指征及剖宫产时机，提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口，避免手术并发症发生；5）注意围产期用药，预防产褥期感染，鼓励产妇尽早下床活动，以利于子宫复旧和减少宫腔积血。