【摘要】  葡萄胎属于良性滋养细胞疾病，但具有潜在的恶变倾向。如何对葡萄胎的预后作出准确的判断与及早治疗，是目前研究滋养细胞疾病（GTD）的重点之一。随着实验室诊断技术的发展和各种检测设备的完善，人绒毛膜促性腺激素家族（HCG）仍是GTD的首要标志物，其他标志物在GTD的发生发展、诊断治疗及随访监测中也有重要价值。这些标志物有选择性地联合检测，并结合影像学、宫腔镜、腹腔镜技术以及利用模糊积分模型可帮助临床医师提高对葡萄胎恶变的预测率和早期检出率。本文对葡萄胎恶变预测及早期诊断方法的研究现状进行了综述。

　　【关键词】  葡萄胎；恶变；实验室基础研究；彩色多普勒血流显像；腔镜；模糊积分模型；综述文献

　　妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一组起源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，后三者又称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）,为恶性病变。葡萄胎通过组织病理学分成两种：部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole，PHM)和完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole，CHM)。一般认为葡萄胎为良性病变，但它有潜在恶变的危险。如何筛选容易发生恶变的葡萄胎，对其进行及早的治疗，并避免对非恶变的葡萄胎患者进行过度治疗，具有重大意义。本文就现阶段国内外对葡萄胎恶变的各种预测及早期诊断方法的研究现状作一综述如下。

    1  实验室基础研究对葡萄胎恶变的预测

    1.1  血液中人绒毛膜促性腺激素（HCG）家族监测

    血液中HCG检测是应用最为广泛，也是最得到认可的一项检测指标。20世纪80年代起，学者们开始认识到HCG是一种糖蛋白激素，其相关分子组成了HCG分子家族,而β亚单位结构特异，可作为测定正常妊娠和妊娠滋养细胞疾病特异标志物。

    1.1.1  游离βHCG与总βHCG比值的检测  正常妊娠时，血中游离βHCG（FβHCG）水平很低，约占HCG浓度的0.5％～0.9％。患滋养细胞疾病时，由于整分子HCG的降解增强导致FβHCG比例异常升高，其水平可增加4～100倍。因此，当血中测到高浓度的F?HCG时高度提示滋养细胞疾病的存在［1］。美国哈佛大学医学院Cole等［2］发现,正常妊娠、葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤患者血清中都存在FβHCG，且FβHCG与总HCG比值在正常妊娠、葡萄胎及恶性滋养细胞肿瘤之间呈明显上升趋势，后者的FβHCG／总βHCG比值明显高于前两者,故认为FβHCG是鉴别良、恶性的标记，将比值>6％作为诊断恶变的指标，可测出65％的恶变患者。因此，FβHCG／总HCG的比值有助于判断葡萄胎恶变程度,可为高危患者的诊断提供依据。此外，葡萄胎一部分可以发展成胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT），大多PSTT呈良性临床经过，10％～15％预后不良。Cole等［3］经研究后认为，FβHCG是PSTT患者血液HCG的优势形式，是诊断PSTT的可靠标志物，检测葡萄胎患者血液的FβHCG可发现PSTT。

    1.1.2  高糖基化HCG(hyperglycosylated HCG ,HCGH)的测定  HCGH是HCG的一个相关分子，由未分化或低分化的细胞滋养层细胞分泌。HCGH是妊娠滋养细胞疾病的肿瘤标志物。用于监测妊娠滋养细胞疾病的术后情况，HCGH比总HCG更为直观，更有标志价值。Khanlian等［4］认为，要从静止或良性的滋养细胞疾病中识别出其中具有侵润性的滋养细胞疾病，HCGH的检测是十分理想的手段；在探测复发性或持续性滋养细胞疾病中，HCGH的检测比规则HCG的检测更为敏感。在HCG低水平的患者中（HCG<1000mIu/mL）,无论有否滋养细胞疾病病史，在开始化疗或手术治疗之前，均应检测其血液中HCGH的水平。Cole等［5］发现，HCGH在绒毛膜癌滋养层细胞分泌的总HCG中占43％～100％ ；HCGH能明显增强细胞滋养层细胞和绒毛膜癌细胞的侵袭力,而规则的HCG没有此能力；应用反义DNA技术阻止绒毛膜癌的细胞滋养细胞(JAR细胞)产生HCGH,能够阻断其侵蚀能力；抗HCGH抗体亦能够阻断JAR细胞的侵蚀性。因此可认为高糖基化HCG具有特殊的侵袭性，检测葡萄胎清宫术后患者的高糖基化HCG水平，可及早发现和及时治疗葡萄胎恶性转变。

    1.1.3  HCG核心片段(HCGβcf)的检测  HCGβcf是早期预测葡萄胎进一步发展成为持续性滋养细胞疾病(PTD)的标志物。Okamoto等［6］在绒毛膜癌的肿瘤细胞系体外培养液中检测到HCGβcf,证明其可直接由肿瘤细胞产生；在葡萄胎消退之后发展为PTD之前，血液中HCGβcf升高比HCG升高时间更早。故葡萄胎清宫术后监测患者血中HCGβcf的浓度,能够早期预测恶性滋养细胞疾病的发生。

    1.1.4  缺刻型HCG(GHCG)和酸性HCG(AHCG)的检测  Cole等［7］通过研究患者血、尿HCG各种亚型微肽结构发现，绒毛膜癌中HCG80％为GHCG，正常妊娠者中则不到12％；AHCG在绒癌患者中高达52％，在正常妊娠者中占6％。因此认为直接检测GHCG和AHCG可作为区别良、恶性葡萄胎的监测指标。

    1.1.5  HCG特征曲线(ROC)分析  Van Trommel等［8］认为,预测葡萄胎后发生GTD是有必要的，因为预防性化疗能明显降低PTD的发生率。他们利用荷兰葡萄胎登记处记录在案的204例葡萄胎患者的血液样本作回顾性研究，对照组为27例正常妊娠妇女的血液样本，用放射免疫方法测定血液中的FaHCG、FβHCG和总HCG，并计算FaHCG/总HCG、FβHCG/总HCG、FaHCG/FβHCG比值，然后进行受者作用特征曲线(ROC)分析,得出曲线下面积(AUCs)。AUCs<0.7提示葡萄胎有发展为PTD的恶变倾向，差异有统计学意义(P<0.05)。

    1.2  尿液HCG的定量检测 

    目前临床所做的尿液HCG实验基本只报告阳性或阴性，为定性实验。尿液HCG定量检测尚未广泛应用，但其无创伤性以及在无条件密切随访的GTD患者中的应用价值近年受到一定关注。Benjapibal等［9］将血浆βHCG定量检测水平与晨尿中的HCG定量检测水平联系起来，研究两者在滋养细胞疾病中的相关性。结果表明，血浆βHCG水平与晨尿样本中HCG水平密切相关，相关系数r=0.97(P<0.01)；在疾病缓解组中(血浆HCG少于5mIU/mL)，相关系数r=0.52(P<0.01)；在疾病活跃组(血浆βHCG≥5mIU/mL)相关系数r=0.95(P<0.01)。因此可认为，用晨尿样本中HCG定量检测水平可以作为葡萄胎清宫术后无条件随诊患者的预测恶变简便、有效方法。{NextPage}

    1.3  葡萄胎组织DNA和RNA含量联合监测

    1.3.1  流式细胞术（FCM）监测葡萄胎DNA和RNA含量  国内外已有利用FCM分析肿瘤细胞DNA、RNA含量的研究。形态学表现为良性的肿瘤如葡萄胎，若DNA出现非整倍体提示有恶性转变。非整倍体的程度用DNA指数（DI）表示，DI越高，提示肿瘤增值力越强,恶性程度越高。Yin等［10］利用FCM来检测86例滋养细胞疾病和10例正常早孕绒毛滋养细胞的DNA和RNA含量，并进行严格随访。结果发现，分别运用DNA和RNA含量作出恶变诊断的准确率在良性葡萄胎为60.0％、85.7％，在侵蚀性葡萄胎均为86.7％，在绒毛膜癌均为100.0％；在良性葡萄胎中RNA的假阳性率明显低于DNA的假阳性率（0.01

    1.4  基因印迹在葡萄胎恶变中的应用

    1.4.1  印迹基因与肿瘤  基因印迹是指某些基因不遵从孟德尔定律的亲源依赖性单等位基因表达，其另一等位基因不表达或表达极弱。具有这种现象的基因被称为印迹基因［11］。印迹基因及其控制机制的异常(如印迹丢失、染色体单体双体性等)在人类遗传性疾病尤其是葡萄胎发生、发展中的作用日渐引起人们重视。Mannens等［12］认为，葡萄胎体现着基因印迹的紊乱，基因印迹表达异常参与了葡萄胎的发生、发展和恶变。

    1.4.2  印迹基因PEG3、IGF2和H19在葡萄胎恶变中的作用  EIMaarri等［13］认为印迹基因PEG3与葡萄胎发生、发展有密切相关性。PEG3为父系表达的印迹基因，属于一种细胞周期依赖性激酶，调节着G2至M期的进程；PEG3在p53／cmyc调节细胞凋亡通路中起重要作用，参与肿瘤坏死因子(TNF)、NFKB信号转导通路，与细胞的增生、分化、调亡调节有关。印迹基因IGF2和H19在葡萄胎恶变中可能起了作用。两者都定位于11号染色体区域，其中IGF2属于癌基因，是第一个被证实的内源性印迹基因； H19是一种母系等位基因表达的印迹基因，认为是一种抑癌基因。Kim等［14］应用RTPCR技术对15例正常妊娠胎盘和47例GTD进行研究，发现在PHM、CHM和GTT中，存在着程度不同的印迹缺失(LOI)。实验结果显示，IGF2:GTT(57％)>CHM(43％)>PHM(25％)，IGF2中mRNA表达水平：GTT>CHM>PHM>正常妊娠(NP)，而H19则刚好相反。Diaz等［15］用免疫放射含量测定技术分析了8例正常早孕绒毛、24例葡萄胎、2例绒毛膜癌中IGF2的表达，发现IGF2在葡萄胎及绒毛膜癌组织中高表达，认为其在GTD的发展中扮演了基础的角色。

    1.5  Th1／Th2类细胞因子对葡萄胎恶变的预测

    目前认为葡萄胎本身可能就存在良、恶性区分，现有手段尚不能鉴别二者的细微变化。人体内CD4+ Th细胞可分为Thl与Th2细胞，Thl细胞分泌白介素2(IL2)、IL12、IFNγ、TNFβ；Th2细胞分泌IL4、IL5、IL6和IL10；两细胞亚群均能分泌的细胞因子有GMCSF、TNFα、IL3等。Thl和Th2细胞通过各自分泌的细胞因子相互制约，它们之间的平衡决定着机体细胞免疫与体液免疫之间的平衡。Karmakar等［16］研究发现,IL12能显著抑制绒毛膜癌细胞的运动与侵袭能力。Saito等［17］研究发现，Th1/Th2类细胞因子表达的失衡与滋养细胞疾病的发生发展相关，肿瘤组织多分泌Th2类细胞因子，机体处于Th2类细胞因子的优势状态是肿瘤免疫逃逸的机理之一，Thl／Th2细胞因子向Th2漂移时，葡萄胎恶变倾向增高。根据细胞因子的变化比病理组织学变化更加敏感，可在细胞因子方面寻找比HCG更为灵敏的葡萄胎临床指标来指导治疗，以解决临床上治疗滞后的现象。

    2  彩色多普勒血流显像(CDFI)对葡萄胎恶变的预测

    Zhou等［18］对1991～2003年在中国两综合性大学的附属医院临床确诊为GTD的355例病例进行了回顾性分析，其中完全性葡萄胎106例、部分性葡萄胎33例、侵蚀性葡萄胎184例、绒毛膜癌32例。研究发现正常妊娠、完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌组的子宫动脉血管阻力指数(RI)值分别为0.66、0.55、0.56、0.28、0.25,恶性滋养细胞肿瘤的RI值明显低于良性葡萄胎和正常妊娠,差异有统计学意义（P<0.05）。因此认为，肌层病灶血流RI值<0.45时，结合临床病史、血βHCG升高即可考虑诊断葡萄胎恶变或恶性滋养细胞肿瘤。但目前对判断葡萄胎恶变子宫肌层病灶血流RI值以及子宫动脉RI值的具体界定尚有争议。国际妇产科联盟(FIGO)对滋养细胞肿瘤按不同的预后因素(患者年龄、末次妊娠性质、βHCG水平、肿瘤最大直径、转移部位及数目等)制定了预后评分标准：0～6分为低危组,≥7分为高危组。Oguz等［19］认为患者子宫动脉RI<0.28应归类为高危组。利用CDFI对子宫动脉RI值的监测，有助于在疾病早期，甚至先于血βHCG监测出现平台或上升之前发现恶性滋养细胞肿瘤,成为滋养细胞肿瘤预后评分系统中一个有价值的预后因素。

    3  宫腔镜、腹腔镜技术对葡萄胎恶变的预测

    宫腔镜下可疑有滋养细胞疾病的征象可归纳为以下4类：⑴水泡状物质的存在；⑵存在膨出部；⑶子宫壁的凹陷伴有出血或有扩张的血管；⑷子宫壁的血肿。Flam等［20］对8例患滋养细胞疾病患者进行了宫腔镜检查，发现7例镜下呈阳性反映，并在异常的子宫内膜处及临近的子宫肌层取了活检，结果5例组织病理学证实有肿瘤存在。Lindholm等［21］报道了彩色多谱勒检查结果为阴性的3例滋养细胞肿瘤病例，通过宫腔镜进行子宫肌层活检病理检查发现了肿瘤组织。可见对于彩色多谱勒超声无法检测到的滋养细胞肿瘤微小病灶，宫腔镜检查可以作出可靠的诊断。但宫腔镜检查过程中，对膨宫是否会加速肿瘤组织的子宫外转移的问题，尚未有最终结论。而腹腔镜检查能发现妇检时未能发现的宫壁突起的或宫旁的早期转移病灶。因此宫腔镜、腹腔镜联合检查对葡萄胎恶变的预测有其独特之处。

    4  模糊积分模型对葡萄胎恶变的预测

    有学者利用模糊数学原理，建立了一个葡萄胎恶变倾向预测的模糊积分模型。设葡萄胎恶变倾向的预测集为T={无恶变倾向(T1)，有恶变倾向(T2)}。根据有关文献与医疗设备条件，设与葡萄胎Fuzzy相关的各种因素为：年龄、胎次、潜伏期、子宫增长速度、子宫大小、水泡大小、HCG最高滴度、原尿妊娠试验转阴性时间、病理检查、终止妊娠方法。确定各因素具体的评分标准，然后运用复杂的数学运算公式，计算出葡萄胎恶变倾向预测的模糊积分值（E值）正值域值范围：E值<0.7500,提示无恶变倾向；E值≥0.7500,提示有恶变倾向。模糊积分模型是一个大胆、有创意的体外预测葡萄胎恶变倾向预测的数学模型。Guo［22］用该模型对临床上确诊为有恶变倾向的110例、无变恶变倾向的163例葡萄胎患者进行回顾性预测其准确率分别高达89％和87％。但在上述运算过程中，临床医师依自己的临床经验和专业知识对各因素逐一打分，存在主观判断的偏差。故临床上尚未常规运用，仍需不断修改完善。

    5  小结

    用于诊断葡萄胎恶变的方法有多种，典型病例很容易作出诊断。而对于不典型的病例，临床诊断较困难，应联合应用多种检测方法。相信随着对血浆中HCG家族研究的深入，影像学诊断方法的进步，以及微创检查技术如宫腔镜、腹腔镜的发展等，可对葡萄胎恶变作出更为早期且准确的诊断。