妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常［1］。GDM可增加围产期及新生儿多种并发症，同时GDM孕妇以后发生显性糖尿病的危险性明显增加。许多研究已经表明，如果妊娠合并糖尿病者孕期早诊断、早干预可以大大降低GDM对母婴的不良影响，母儿预后将得到明显改善，严重合并症明显降低。2004年杨慧霞等［2］报道GDM者仅子痫前期、巨大儿及新生儿红细胞增多症高于同期糖代谢正常孕妇。Greene等［3］进行了一项前瞻性、随机对照研究表明，经过临床干预治疗的490例GDM者，其巨大儿发生率明显低于不进行治疗的510例GDM。孙阳等[4]在对71例妊娠期糖尿病患者进行产前干预性治疗对比研究中，证实及早诊断GDM，及时有效地进行产前干预性治疗，对改善患者病情特别是针对高危人群，降低母婴死亡率具有重要的意义。

    1  GDM早期干预的意义妊娠期糖尿病患者大多数孕早中期无任何症状和体征，且空腹血糖多正常，至孕晚期常因代谢紊乱可致妊娠高血压症、羊水过多、难产及产后出血以及巨大儿、胎儿畸形、死胎、死产、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、低血钙和低血镁症等增加[4],并且妊娠使糖尿病患者的血糖易变化而难以控制、并易发生酮症酸中毒,分娩时的应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素使得代谢和免疫功能受到影响。它危害母亲健康甚至危及围产儿生命，目前如在我国大部分中、小城市以及广大农村还没有进行ＧＤＭ的筛查,以致ＧＤＭ导致严重母儿并发症发生,直至孕妇,并发了糖尿病酮症酸中毒、胎死宫内时,糖尿病才得以诊断。故GDM对母儿的影响主要是由于GDM漏诊或确诊晚得不到满意治疗而导致围产儿死亡及病率比较高，且极易引起产科并发症。另一方面，若不及时治疗GDM孕妇远期患显性糖尿病的危险性明显增加，孕妇将来大于50％以上最终成为糖尿病患者远期并发症，再次妊娠GDM复发高至33％~56％[5]。产后的远期影响有GDM孕妇产后发生2型糖尿病,高血压的危险也显著增加。GDM患者产后6周～28年,约有26％～70％将发展为2型糖尿病[5]。GDM发生于妊娠早期及妊娠期空腹血糖明显升高者,其在妊娠期发生高血压及产后发展为2型糖尿病的可能性明显增高[6]。

    2  GDM的筛查与早期诊断GDM孕妇通常空腹血糖正常，因此GDM患者仅依靠空腹血糖检查易漏诊。目前临床上最广泛应用的GDM筛查方法为妊娠24~28周进行1次50g葡萄糖负荷实验（GCT）。若糖筛查异常，或具有高危因素者:a)有糖尿病家族史;b)有ＧDM史;c)肥胖;d)以往有妊娠巨大儿,不能解释的死产或新生儿死亡史;e)高龄孕妇;f)种族等。应进行75g葡萄糖耐量实验（OGTT）。目前国内学者借鉴国外的诊断标准，糖代谢异常的诊断标准:国际上根据NDDG或Gabbe标准，①DM:孕前确诊的糖尿病及孕期首次发现糖代谢异常,但产后复查血糖仍明显异常,已达到非孕期内科糖尿病诊断标准者。②GDM:口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT,空腹、服糖后2、3h)两项达到或超过糖尿病的诊断标准:空腹血糖以及服糖后1、2、3h血糖分别为580、1056、920、810mmol/L。③GIGT:OGTT时1项血糖水平达到或超过上述标准。

    3  GDM的早期干预方法由于妊娠合并糖尿病母儿合并症与孕期血糖水平相关,近年来,通过早期干预：如孕前咨询、孕期控制血糖,加强母儿监测,母儿预后明显得到改善。

    31  孕前咨询GDM患者血糖控制良好与否直接关系到母婴并发症的发生,国外许多文献[7~9]认为未治疗的GDM母体并发症明显增多,主要包括早产、羊水过多、妊高征和肾盂肾炎。围产儿患病率和死亡率显著增加,包括巨大儿、低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、红细胞增多症,且围产儿患病率主要与诊断及治疗早晚有关。,因此应通过孕前咨询明确糖尿病的病情程度。应自妊娠前开始控制糖尿病患者的血糖,血糖正常后再妊娠并注意加强孕期监测,由于糖尿病合并微血管病变者,妊娠期母儿并发症明显增加,所以,孕期除严格控制血糖外,应加强母儿监测。

   32  妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代谢发生一定变化,所以,妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同,妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产科医生共同管理。对确诊GDM者,应收入院治疗,进行饮食管理。根据孕妇体重、孕周合理搭配饮食结构及数量,少食多餐,以无饥饿感为宜。控制3～4d后复查血糖轮廓试验，以血糖空腹<58mmol/L,餐后2h<67mmol/L为血糖控制良好；血糖控制不理想者应用短效胰岛素皮下注射3～4次/d,初始量从4～6U开始，3～4d后根据血糖轮廓试验酌情调整,每周复查血糖轮廓试验，并随孕周调整胰岛素用量。

    321  饮食管理：由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格,即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食,否则易产生饥饿性酮症。叶玲玲[10]等对1860例GDM患者研究发现：通过饮食治疗，是治疗妊娠期血糖异常的主要方法，治疗有效者母婴并发症的发生率明显下降。根据孕妇体重、孕周合理搭配饮食结构及数量,少食多餐,以无饥饿感为宜。每日所需总热量按30～35kcal/kｇ计算,其中碳水化合物占50％～55％、蛋白质约占20％、脂肪占20％～30％。ADA(2001)建议,肥胖(BMI>30)者,每日热卡为25kcal/kｇ，碳水化合物占每日总热量的35％～40％。提倡少量多餐制,每日分5～6餐,早餐主食量不宜过多,注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。{NextPage}

    322  胰岛素治疗：饮食调整3～5ｄ后,在孕妇不感觉饥饿的情况下测定孕妇24ｈ血糖,进行血糖轮廓试验(即0点、三餐前05h及三餐后2h血糖)，同时于凌晨3点检测血糖,了解夜间血糖情况。控制3～4d后复查血糖轮廓试验，以血糖空腹<58mmol/L,餐后2h<67mmol/L为血糖控制良好;血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素，应用短效胰岛素皮下注射3～4次/d，初始量从4～6U开始，3～4d后根据血糖轮廓试验酌情调整,每周复查血糖轮廓试验,并随孕周调整胰岛素用量，孙阳[11]等对妊娠期糖尿病71例患者产前干预性治疗进行对比研究,胰岛素治疗可有效控制血糖，针对高危人群,;饮食疗法效果不佳的患者及时使用胰岛素可获理想疗效。血糖控制不理想者，目前,常用的胰岛素为人胰岛素,孕期应用不易产生抗体。有学者发现中效胰岛素联合应用短效胰岛素类似物降低餐后血糖的效果更佳，且低血糖发生无明显增加[12]。进一步的研究显示超短效胰岛素类似物不通过胎盘，且在母体内几乎不形成抗体，故对胎儿较安全[12]。Pettitt等[13]报道，采用超短效胰岛素,与常规短效胰岛素相比,前者起效及达高峰时间较后者快,维持时间较短,餐前即刻给药,使得孕妇依从性和满意度提高。一些研究显示,妊娠期应用超短效胰岛素效果优于常规胰岛素治疗组。血糖控制正常后,仍连续监测血糖,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量,应避免治疗过程中低血糖发生,为避免夜间低血糖发生建议睡前加餐。

    323  运动疗法:2型糖尿病孕妇以及GDM者进行适当的运动,能增加机体对胰岛素的敏感性,同时促进葡萄糖的利用,因而对降低血糖有一定帮助,尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动量不宜太大,一般使心率保持在120次/min以内。运动持续时间不宜太长,一般20～30ｍin,应选择比较有节奏的运动项目,如散步等,千万不能进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其它严重并发症者不适宜进行运动疗法。

    324  口服降糖药在孕期应用的评价:近年来,研究发现二代磺脲类降糖药——优降糖胎盘通透性极低,美国有学者开始将该药用于2型糖尿病和GDM孕妇的治疗中。2000年Ｌang等的一项随机对照研究比较203例GDM孕妇,自孕11～33周,口服优降糖控制孕期血糖,与同期胰岛素治疗组相比,两组孕期血糖控制情况相接近而且未增加母儿不良结局。此项研究表明:孕妇于其胎儿器官形成后,接受优降糖治疗,并不增加胎儿先天性畸形的发生率[14]。目前国外已经陆续有许多关于该药在妊娠期应用的报道,孕期应用该药并不增加胎儿畸形等发生,但缺少关于该药对胎儿远期影响的评价。最近美国妇产科医师学院(ACOG)建议,在孕期口服降糖药应用的安全性、有效性得到完全证实前,临床上尚不能广泛应用[15]。

    33  妊娠期加强孕妇及胎儿的监测目前,自我监测血糖是GDM者有效控制血糖并防止低血糖发生的重要治疗手段。GDM孕妇较理想的血糖控制水平为空腹33～56mmol/L;餐前33～58mmo1/L;餐后2h44～67mmol/L。GDM孕妇通过监测胎儿生长结合母亲血糖来指导治疗具有良好的效果。Schaefer等[16]的一项随机、对照研究显示,与仅以孕妇血糖水平来指导胰岛素治疗相比较,通过超声监测胎儿腹围结合GDM孕妇血糖水平来指导胰岛素治疗除具有与前者相似的分娩结果,还可减少胰岛素使用和血糖监测次数。Bonomo等[17]则研究了胎儿腹围监测结果对母亲血糖控制目标的指导作用,研究者将229例GDM患者随机分为两组,前组的血糖控制目标为空腹及餐后2h血糖分别小于50及67mmol/L;后组则根据胎儿腹围监测结果决定血糖控制目标:胎儿腹围超过正常上限值(大于75％)孕妇的血糖控制目标为空腹及餐后2h血糖分别小于44及56mmol/L胎儿腹围正常者空腹及餐后2h血糖分别小于56及78mmol/L。结果显示,与前组比较,后组巨大儿、体重过轻儿及大于胎龄儿(LGA)的发生率明显降低。在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况,孕36周前早产儿死亡率较高,38周胎儿宫内死亡率增高。所以,在妊娠32～36周起宜住院治疗密切监护产科情况,必要时进行引产或剖宫产。

    4  妊娠期糖尿病的一些预测方法孕妇血脂代谢特点：GDM孕妇在妊娠时由于体内多种激素水平的改变,明显地影响了血脂及脂蛋白的代谢。研究发现妊娠中、晚期各血脂及脂蛋白指标明显高于正常对照组并有显著差异(P＜001),与文献报道相符[18],及甘油三脂升高[19]。有文献报道妊娠期糖尿病DMG甘油三脂明显升高[20],但糖筛查异常时血脂代谢国内报道不多。而Thadhani等[21]为早期发现GDM，对2053例孕早期妇女的性激素结合球蛋白（SHBG）进行测定并观察将来发展为GDM的孕妇，在早期SHBG就明显低于未发展为GDM的孕妇。故SHBG提供了一个早期发现GDM高危人群的预测指标。它的有效性还需进一步验证，如果经证实有效，那么发现GDM将更加方便、快捷、有效。妊娠糖尿病是围产期常见并发症,是2型糖尿病的后备力量,早期干预GDM的危险因素和影响转归的因素,并对这些个体分娩后紧密随访,早期预防和/或药物干预,能减少GDM的患病率和糖尿病的发生率。这即强调了早诊断GDM对其子代有长远的意义,比如GDM子代将来患糖耐量降低、儿童期肥胖、神经心理失调等风险性增加[14]，早诊断可以进行干预。总之,近年来随着对GDM认识水平提高,对GDM的筛查工作逐渐在全国各地开展起来,应根据循证医学的原则逐渐探讨并建立适合我国的GDM筛查诊断方法,〗孕期定期查体以做到早期筛查、早期诊断、早期干预对有效控制血糖，减少孕妇及围生儿并发症有积极意义。