不孕女性输卵管通畅性评价现状

　　【摘要】  目的 探讨对不孕女性输卵管通畅性评价现状。方法 对应用于临床的子宫输卵管通畅性检查进行列举，并评价其优缺点。结果 在不孕女性的输卵管通畅性评价中，存在多种方法，各有利弊。结论 目前还没有一种理想的方法能够对子宫输卵管通畅性进行全面准确的评价，需根据不同的情况应用不同的方法。

　　【关键词】  不孕女性;输卵管通畅性;子宫输卵管通液术;子宫输卵管造影术

　　世界卫生组织规定，男女双方若无不愿生育愿望，同居1年以上，且未采取任何避孕措施，仍未能受孕称不孕症，其中从未妊娠者称原发不孕症，有过妊娠而后不孕者称继发不孕症。目前不孕症的患病率约为9%[1]，在各种不孕的原因中，女方因素占40%～55%[2]。女性不孕以排卵障碍和输卵管因素居多，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女性不孕的1/3[3]，因此诊断输卵管是否通畅是治疗女性不孕的关键。临床上常用的检查方法有输卵管通液术、B超下输卵管过氧化氢溶液造影术、子宫输卵管造影术(HSG)等，近年来腹腔镜与宫腔镜联合检查、超声监测下子宫输卵管通液试验、宫腔镜下行输卵管通液术、输卵管镜及介入技术等新的检查手段逐渐应用于临床，并取得良好的效果。现就不孕女性中输卵管通畅性评价现状综述如下。

　　1 通液术

　　通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和病人感觉等判断输卵管是否通畅。常用液体为生理盐水或抗生素溶液(庆大霉素8万U，地塞米松5mg，透明质酸酶1500U，注射用水20～50ml)，可加用0.5%利多可因2ml以减少输卵管痉挛。

　　1.1 输卵管通液术

　　1.1.1 方法 选择女性不孕者，常规检查除外排卵性不孕及男方不育等因素，妇科检查排除有内外生殖器炎症及其他器质性病变病例，选择月经干净后3～5天内手术。术前准备，排空膀胱，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg解痉。手术中，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，双合诊了解子宫位置及大小，用阴道窥器充分暴露子宫颈前唇。沿宫腔方向置入宫颈导管，并使其与宫颈外口紧密相贴，用Y形管与压力表、注射器相连，压力表应高于Y形管水平以免液体进入压力表。将注射器与宫颈导管相连，并使宫颈导管内充满生理盐水，缓慢推注，压力不可超过160mmHg。推注时，观察阻力大小、注入的液体是否回流、患者下腹部是否疼痛。术毕取出宫颈导管，再次消毒宫颈，取出阴道窥器。

　　1.1.2 判断标准 输卵管通畅:顺利推注20ml生理盐水无阻力，压力维持在60～80mmHg以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感;(2)输卵管通而不畅:注射液体有阻力，再经加压推注又能注入，说明有轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛;(3)输卵管阻塞:勉强注入5ml即感有阻力，压力表可见压力持续上升而不见下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内。输卵管通液术的手术器械简单，操作简便，检查方法无副作用，无创伤，报告结果快速，尤其适用于乡(镇)、村级等基层医院。由于不能直观地观测液体在输卵管内的流动，致使该检查结果可靠性差、假阳性率高且不容易判断具体哪侧输卵管的病变。

　　1.2 宫腔镜下输卵管通液术

　　1.2.1 方法 选择女性不孕患者,常规检查除外排卵性不孕及男方不育等因素，无宫腔镜禁忌证。在月经干净后3～5天手术，因为此时子宫内膜菲薄，不易损伤出血或脱落影响视野。术前阴道准备，阴道放置米索前列醇软化宫颈和(或)海藻棒扩张宫颈，不麻醉或酌情给予2%利多卡因行宫颈局部浸润麻醉，将宫腔镜置入宫腔,以5%葡萄糖液作为膨宫介质，宫腔压力一般<100mmHg,按顺序检查子宫后壁、前壁、侧壁、宫底、子宫角及输卵管内口，仔细观察宫腔情况及输卵管开口。在宫腔镜直视下将外径1.4～1.6mm医用塑料管插入输卵管口内2～3mm，经插管向输卵管腔内注射亚甲蓝稀释液，根据推注阻力大小及有无液体返流判断输卵管通畅程度。

　　1.2.2 判断标准 (1)输卵管通畅：注药后无阻力、无回流，或有阻力但加压推注后阻力消失者; (2)输卵管通而不畅：有一定阻力，经加压注液后仍有阻力，或阻力经加压注液后减小但未消失者; (3)输卵管阻塞：阻力大，经加压后阻力仍大者。输卵管不通者可反复加压推注疏通，但需注意观察患者的反应,防止输卵管破裂[4]。

　　宫腔镜下选择性输卵管插管通液术具有操作简便、经济、安全、诊断率高等特点。手术在直视下进行，使得结果较为可靠且有一定的复通作用，对于输卵管通而不畅的病例尤为适合。宫腔镜选择性输卵管通液术能发现输卵管开口处的阻塞,但不能判断其他部位的输卵管阻塞。

　　1.3 超声引导下输卵管通液术

　　1.3.1 方法 于患者月经干净后3～5天，检查宫颈情况，常规化验白带，超声检查子宫形态大小、宫壁回声、宫内膜厚度(指子宫前后壁的内膜)、双侧卵巢形态大小和盆腔内等情况。患者膀胱中度充盈后，取膀胱截石位，常规冲洗及消毒阴道，暴露宫颈，将金属通液器插入宫颈口，并注意其与宫颈相连处要堵紧。经腹超声探头的动态监视下，用20ml的注射器注入加有庆大霉素16万U，地塞米松10mg及α-糜蛋白酶2mg的生理盐水20ml,在充盈宫腔后，分4～6次依次注入20～30ml生理盐水共100～180ml,液体总量为100～200ml。如遇阻力，可轻度加压注入，超声依次观察宫腔充盈情况、输卵管腔内的液体回声及盆腔内(主要指子宫直肠陷窝处)液性暗区弥散情况。{NextPage}

　　1.3.2 判断标准 (1)输卵管通畅：注入生理盐水后，宫腔内迅速充盈，其内可显示“椭圆形”或“三角形”饱满的液性暗区，有时在双侧宫角部可见“短矩形”液性暗区，宫颈未见反流的液性暗区;双侧输卵管内可见线状滚动的小液泡回声。注入60ml生理盐水后盆腔内可探及液性暗区，并随着注入量的增多而增大。术者注入液体时感觉轻松，阴道内无返流液体。(2)输卵管通而不畅：注入生理盐水后，宫腔充盈缓慢，内见不规则形或皱缩状液性暗区，加压推注后，宫腔内显示饱满的液性暗区，宫颈管见少量液体渗出;声像图显示为宫颈管腔内向外旋流的带小气泡液性暗区，输卵管腔内隐约可见缓慢流动的暗线。注入生理盐水100ml左右，盆腔内可探及少许液性暗区，随着注入量的增多，该液性暗区增大缓慢。术者注入液体时感觉有一定阻力，阴道内有液体返流。(3)输卵管阻塞：注入生理盐水后，宫腔充盈情况与输卵管通而不畅显示一致，宫颈管腔内见大量液体返流，声像图显示为宫颈管腔内向外湍流的带小气泡的液性暗区，双侧输卵管腔未见显示，盆腔内仍无液性暗区。术者注入液体时感觉阻力很大，注入困难，阴道内可见大量返流液体。超声引导下输卵管通液术，手术设备简单，操作简便，检查方法无副作用，无创伤，报告结果快速，较为经济，尤其适应于乡(镇)、村级等基层医院及病人初诊。但由于声学摄片后输卵管及管腔显影不清楚，难以观察腔内<5mm的病变，结果可靠性差。

　　2 造影术

　　2.1 子宫输卵管造影术(HSG) 通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及子宫形态。目前国内外均使用碘油造影剂，分油溶性与水溶性两种。油剂(40%碘化油)密度大、显影效果好、刺激小、过敏少，但体检时间长、吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或油栓;水剂(76%泛影葡胺液)吸收快、检查时间短，但子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察，有的患者在注药时有刺激性疼痛。方法: 选择女性不孕者，常规检查除外排卵性不孕及男方不育等因素，妇科检查排除有内外生殖器炎症及其他器质性病变而不能耐受手术者，选择在月经干净后3～7天内手术。术前准备，排空膀胱，做碘过敏试验，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg解痉。手术中，患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，双合诊了解子宫位置及大小，用阴道窥器充分暴露子宫颈前唇。注入造影剂的方式有宫颈塞法和双腔球囊导管法两种。宫颈塞法是将带锥形的金属通液管插入宫腔，进行宫颈外口封堵，妇科医师近台操作推注造影剂10～15ml。双腔球囊导管法是将双腔球囊导管插入宫腔，向球囊内注射 1～3ml生理盐水，回抽导管封堵宫腔内口，导管另一端连通液仪器推注造影剂5～10ml。两种方法注药流率基本一致，约0.24～0.59ml/s，隔室动态观察造影剂充盈过程，摄片记录子宫输卵管充盈相[5]。宫腔充盈后摄第一张片，继续缓慢推注造影剂，观察双侧输卵管各段显示情况，造影剂经伞部溢入盆腔后停止推药，分别摄取左右斜位片，便于观察子宫前后倾的情况。若选用碘化油则24h后再次拍摄盆腔平片，若选用泛影葡胺液造影则15～20min后再摄片一张,用于观察造影剂的弥散情况[6] 。子宫输卵管造影检查准确率高于90%[7] ，是一种简便实用、 经济安全的检查方法，能够较为直观地观测造影剂在输卵管内的流动，尤其适应于输卵管远段阻塞并有一定的治疗作用。但是，球囊导管堵塞子宫颈口不紧致使子宫腔压力不足，或导管位置不良、导管头阻塞子宫角等均能使输卵管显影不好或不显影，从而造成假阳性。操作或碘油的刺激引起输卵管痉挛，或子宫角部息肉、粘连等病变，可导致碘油不易进入输卵管，也可造成输卵管阻塞的假象。此外，行HSG检查有碘药物过敏的危险，且需在X线透视下进行，可能导致生殖细胞基因变异、卵巢功能减退或丧失，术后需避孕3～6个月[4]。

　　2.2 超声介入下输卵管造影术

　　2.2.1 方法 术前准备，选择不孕女性，月经干净后3～7天手术。术前30min肌注阿托品0.5mg，膀胱中度充盈。造影前先用B超观察子宫内膜线是否清晰，附件部卵巢、输卵管有无包块，后穹隆处有无积液等异常声像图。手术中，常规消毒外阴、阴道及宫颈，通液器与宫颈口相连要紧密。在腹部B超探头监视下先向宫颈口内注入生理盐水10ml使宫颈充盈，B超声像图可显示宫颈管分离线回声，再分3次将造影剂注入宫颈。第1次注入5ml，观察宫颈内变化;第2次注入10ml，观察双侧输卵管是否通畅;第3次再注入5ml，再次观察输卵管回声和盆腔内小气泡回声的弥散情况。三次共注入量为20ml。

　　2.2.2 诊断标准 (1)输卵管通畅：造影剂注入后宫颈内显示三角形云雾状强回声，其远场回声呈“彗星尾”征。小气泡在数秒内迅速向两侧输卵管流动，直到输卵管全段充满，气体由伞端溢出。此时两侧附件变得不如注液前清晰，再观察后穹隆有无积液或积液量增加。(2)输卵管通而不畅：造影剂注入后输卵管内气流流动缓慢或仅有小气流通过者。(3)输卵管阻塞：造影剂注入后气泡流动慢或聚集于某段甚至倒流。目前用于声学造影的造影剂主要有超声晶氧和过氧化氢。B超下输卵管过氧化氢溶液造影术具有操作简便、经济、无创、无辐射危害等优点，还兼有一定的治疗作用，是观察输卵管是否通畅、判断输卵管结扎是否成功的首选方法之一[8]。因子宫位置偏移或位置不正可使一侧输卵管扭曲而影响超声观察;对比剂存留时间较短，难以及时地观察到对比剂的流动情况;声学摄片后输卵管及管腔显影不清楚;过氧化氢溶液与周围组织对比度小，不能清楚辨认输卵管管腔，且有研究表明，过氧化氢可对输卵管黏膜上皮造成损伤。3 输卵管镜检查输卵管镜是用于检查输卵管腔内病变的显微内镜，可经宫腔镜、腹腔镜引导或独自进入输卵管腔，可观察输卵管各段尤其是壁内段和峡部的内膜形态，了解输卵管通畅性与上皮状态。输卵管镜检查可鉴别输卵管口息肉、痉挛或输卵管近端黏液碎片等引起的假性阻塞，检查过程中可同时行输卵管再通术，对近端输卵管阻塞有潜在治疗作用。但是，它有较高的技术要求，需要额外设备,目前尚存在不少缺点。随着相关技术的发展，输卵管镜有望成为生殖手术中的一种重要的诊疗手段。不孕症的主要原因是子宫先天发育畸形或后天疾病引起的输卵管不通畅，尤以感染和子宫输卵管内膜结核多见。输卵管阻塞是不孕症最常见的原因之一，主要是由于炎症经子宫内膜向上蔓延引起输卵管黏膜炎性改变，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落导致输卵管肌层粘连，继而输卵管管腔、输卵管伞闭塞。治疗输卵管性不孕的目的是使输卵管恢复通畅，提高受孕几率。在器械广泛应用于临床的今天，如何选择疗效高、损伤小的诊疗方法是医务人员不断探讨的课题。目前常用的诊疗方法有输卵管通液术，输卵管造影，超声输卵管造影，选择性宫腔镜输卵管插管通液术和输卵管镜等，再结合使用腹腔镜能使以上技术无法解决的输卵管外侧病变得到很好的解决，并且提高了插管及宫腔镜操作的安全性。综上所述，在不孕女性的输卵管通畅性评价中，存在多种方法，各有利弊，几种方法应该是相互补充而非彼此替代，目前还未找到理想的单一方法。