【摘要】  目的：探讨卵巢子宫内膜异位症粘连病理生理、临床特征及处理与预防。方法：对60例卵巢子宫内膜异位症伴有粘连患者的临床资料进行回顾性分析。结果：临床表现：平均年龄36岁，痛经者32例，不孕者10例。腹部B超检出异位病灶者57例。60例均行开腹于术治疗。单纯附件粘连者10例，严重粘连者9例。结论：形成不同程度的大量粘连，是子宫内膜异位症的特征性病变。盆腔粘连可致不孕，但粘连的轻重与痛经程度不一定成比例。粘连主要采用手术治疗，减少局部缺血的手段可预防术后粘连。

　　【关键词】  卵巢子宫内膜异位症 粘连 病理生理

　　资料与方法
   
　　1998年1月～2008年10月收治经开腹手术及病理诊断为卵巢子宫内膜异位症伴有粘连的患者60例，年龄25～55岁，平均36岁。已婚者58例，未婚2例。不孕症者10例(16.7%)，其中原发不孕4例，继发不孕的6例。孕次：0～7次，平均2次。盆腔手术史：人流1～4次26例(43%)，上环15例(25%)，剖宫产5例(8%)，结扎5例(8%)，引产9例(15%)。
   
　　临床表现：病程长短不一，为1个月～20年，主要与患者对疾病的重视程度及症状严重程度相关。痛经32例(53%)：轻度13例，中度15例，重度4例；月经失调20例；性交痛10例；排便痛4例；腹水1例。子宫后倾、固定、有抬举痛9例；子宫比正常略增大10例，明显增大19例。子宫骶骨韧带或直肠子宫陷凹处可触及大小不等的硬结、触痛明显3例；子宫一侧或双侧可触及囊性或囊实性肿块57例，活动度差及有触痛者10例。
   
　　辅助检查：所有患者均接受经腹B超检查。B超检查结果：盆腔包块57例，单侧30例，双侧27例；性质为囊性或半囊半实性，单房或多房，间隔光带粗细不等，无回声区内充满细小光点回声。包膜较厚，包膜后壁毛糙。伴有子宫增大29例，其中包括有10例子宫肌瘤。
   
　　结  果
   
　　所有患者均行开腹手术治疗。手术所见：内膜异位症囊肿可与邻近脏器形成粘连，粘连范围从极轻度的膜状粘连到广泛的封闭直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹的粘连。其中附件包块2cm×3cm×4cm～8cm×9cm×10cm，内容物为暗红色或巧克力样液体。3例卵巢子宫内膜异位症囊肿破裂。4例伴有卵泡囊肿，6例伴有黄体囊肿。子宫增大者29例(48%)，其中伴有子宫腺肌症者9例，伴有子宫肌瘤者10例，后位者9例(15%)，固定者9例(15%)；粘连：单纯附件粘连者10例(17%)，与盆壁粘连者33例(55%)，与子宫粘连者32例(53%)，与腹膜粘连者3例(5%)，与肠管粘连者30例(50%)。部分子宫直肠陷凹封闭者21例(35%)，全部子宫直肠陷凹封闭者9例(15%)。按r-AFS分期，Ⅲ期者33例(55%)，Ⅳ期者27例(45%)。对未婚或婚后未孕育或病变较轻的患者予清除病灶，分离粘连；对育龄患者，无生育要求者予保留卵巢功能，祛除病灶；对年龄大、病变重、药物治疗无效者行子宫和双侧附件切除术。术中在腹腔内灌人中分子右旋糖酐200ml、地塞米松10mg、异丙嗪25mg，预防粘连的发生。60例经病理检查证实为卵巢子宫内膜异位症。3例不孕患者于术后6～24个月内怀孕。{NextPage}
   
　　讨  论
   
　　子宫内膜异位症是指具有增生功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，绝大部分位于盆腔内生殖器官及其邻近器官的腹膜面，其中卵巢最为多见，临床上以痛经和不孕为主要表现的一种疾病［1］。形成不同程度的大量粘连，是子宫内膜异位症的特征性病变。
   
　　60例卵巢子宫内膜异位症伴粘连患者中，10例不孕患者均有盆腔内器官的解剖功能异常。32例(53%)有痛经，但疼痛的有无和程度，一般不决定于病灶大小，而和病变的部位有一定关系。9例重度粘连患者仅5例伴有痛经，其中轻度痛经者3例，中度痛经者l例，重度痛经者1例。
   
　　粘连的病理生理：盆腔内子宫内膜异位症所产生的炎性反应及其诱发的多种细胞因子和免疫反应，均可损伤腹膜表面，使间质内肥大细胞释放出组胺及激酶，血管通透性增加，导致水肿、纤维蛋白和血性浆液渗出。当血管供血不足时，由于纤溶激酶激活物减少，降低了纤维蛋白的溶解力，纤维蛋白沉着，成纤维细胞和微血管增生，管腔阻塞加重局部缺血，形成永久性瘢痕。这种变化与炎症或损伤的程度成正比，在缺乏纤维蛋白溶解酶的作用下，毛细血管堵塞，成纤维细胞及毛细血管增生而形成永久性粘连和包块等。其粘连的特点是范围大而致密，容易使盆腔内器官的解剖及功能异常，干扰输卵管的蠕动、排卵和受精卵的功能。若卵巢周围的粘连严重，可妨碍卵子的排出。这些均可导致不孕；子宫周围的粘连及病变受子宫收缩肌纤维的牵引、内膜异位囊肿在经前经后穿孔而溢出内容物刺激腹膜、深层的病灶浸润到肌纤维组织刺激感觉神经末梢等原因均可致疼痛。
   
　　粘连的临床特征：形成不同程度的大量粘连，是子宫内膜异位症的特征性病变。子宫内膜异位症的粘连常常发生在直肠子宫陷凹和左侧附件。由于乙状结肠固定在左侧盆腔，并且与左侧骨盆漏斗韧带接近，当经血倒流入左卵巢窝，促进左侧阔韧带后叶、左卵巢和输卵管及乙状结肠发生内膜异位粘连，当粘连进一步发展可导致左侧冰冻骨盆。而卵巢和输卵管与盆壁腹膜与乙状结肠形成广泛粘连。右侧内膜异位粘连主要发生在右附件与右侧阔韧带后叶及盆壁腹膜之间，甚至与阑尾和盲肠粘连。由于内膜异位粘连常累及肠管，使肠管粘在子宫或其附件上，直肠子宫陷凹常完全闭锁。当宫骶区广泛受累时，直肠常被上拉，以致紧密地粘连于子宫后壁，偶尔高达子宫底部水平。由于子宫—膀胱区的子宫内膜异位症，在子宫前面也可以造成相似的结果，膀胱也可被上拉并与子宫前壁粘连，并可直达子宫底部。严重的子宫内膜异位症粘连时，直肠和膀胱跨越宫底的顶端互相粘连，使子宫完全被埋没在其中［2］。

　　粘连的处理：对于子宫内膜异位症粘连的处理，主要采用腹腔镜手术或剖腹探查术。腹腔镜手术分离粘连，剖腹探查术中对于卵巢的粘连最好用手指钝性分离，而致密的粘连需用锐性分离。当卵巢被乙状结肠粘连覆盖时，也需用进行锐性分离，把卵巢从阔韧带中分离出来，常引起一个或多个巧克力样或柏油样囊肿破裂，溢出黑色或褐色的陈旧性血液，故可先将卵巢巧克力囊肿中的囊液抽吸净，再行粘连分离术，以减少再次粘连。对于输卵管粘连可行输卵管松解术分离粘连，根据输卵管伞端情况行造口术，应尽可能保留输卵管伞端。粘连分离术后不可避免地引起创面渗血及粗糙面，通常在直肠子宫凹陷中，尤其是每一侧阔韧带后叶及子宫后壁，如可能的话必须重新腹膜化，但可能没有多少组织可利用。因此特别强调的是，应予以纠正子宫后倾并防止复发，使输卵管及卵巢尽可能高地悬吊在盆腔内，并不使它们掉落而再次粘连于直肠子宫凹陷底部，缩短圆韧带可以将子宫悬吊，先将子宫后壁粘连分离，在剥离面放置纤维蛋白止血纱布或海绵。内膜异位粘连术后常容易再次发生粘连，如果宫骶区子宫内膜异位症复发，粘连和瘢痕再次形成，又能将子宫拉向后方而导致子宫后倾。由于内膜异位粘连常常很紧密，有人建议在手术前使用6～8周孕激素类药物治疗，可使粘连软化而有利于分离［2］。
   
　　术后粘连的预防殿手术松解粘连后，再粘连的形成与腹膜受伤后粘连形成的机制相同。术中过多的挤压、触摸、结扎、缝合、电烙或剥去腹膜均可造成局部缺血。此外，长时间的手术操作，使得腹膜组织暴露于空气中并脱水，造成间皮细胞脱落，基底膜裸露和纤维蛋白沉积，促使粘连的发生。机械性分离盆腔结构可减少粘连的形成，最常用的是类晶体溶液。在手术中注入类晶体溶液可将裸露的腹膜创面分隔开并稀释由创面释放出来的纤维蛋白及渗出液以减少粘连形成。由于内膜异位症手术范围较广，创伤也大，手术后发生再次粘连的机会大为增加。为预防术后粘连，在手术结束时应以温生理盐水反复清洗腹腔，将手术过程中异位囊肿所溢出的巧克力黏液、组织碎屑、血液等尽量清除，然后在腹腔内灌人中分子右旋糖酐200ml，地塞米松10mg，异丙嗪25mg，预防粘连的发生。患者麻醉清醒后，应取半卧位，使输卵管、卵巢浮游于中分子右旋糖酐内。手术后加地塞米松10mg，异丙嗪25mg，每12小时用1次，连用3天。氧化再生纤维蛋白可用于减少子宫内膜异位症手术后的粘连，它作为载体将肝素直接运送至损伤的腹膜面，对预防粘连有效。临床观察已经证实它可以减少严重的子宫内膜异位症切除术、卵巢粘连松解术、卵巢囊肿切除术后的粘连的发生［2］。