1988年子宫内膜癌手术病理分期最先由FIGO提出,并取代了不准确的临床分期,目的是对淋巴结转移范围作出更准确的评价,2009年FIGO重新修订手术病理分期[1],见表1。妇科肿瘤组(GOG)大量临床试验结果也支持全面分期,其内容包括腹水细胞学检查,全子宫及双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。2005年美国妇产科学会和妇科肿瘤协会建议所有选择手术治疗的患者均应行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术(lymphnodedissection,LND)或取样。低危早期患者在行全面分期手术时是否需要行治疗性的淋巴结切除术仍存争议。内膜癌患者淋巴结转移部位多变,术中确定淋巴结切除范围成为临床所需。前哨淋巴结(sentinelymphnode,SLN)识别技术为此提供了可能。

　表1　子宫内膜癌2009FIGO分期
　Ⅰ*肿瘤局限于子宫体
　ⅠA*肿瘤浸润深度<1/2肌层
　ⅠB*肿瘤浸润深度≥1/2肌层
　Ⅱ*肿瘤侵犯宫颈间质,但无宫体外蔓延△
　Ⅲ*肿瘤局部和(或)区域扩散
　ⅢA*肿瘤累及浆膜层和(或)附件
　ⅢB*阴道和(或)宫旁受累
　ⅢC*盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
　ⅢC1*盆腔淋巴结阳性
　ⅢC2*腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性
　Ⅳ*肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜,和(或)远处转移
　ⅣA*肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜
　ⅣB*远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
　　*包括G1,G2,G3任何一种;
　　△仅有宫颈内膜腺体受累应认为是Ⅰ期,而不再认为是Ⅱ期;
　　*细胞学检查阳性应单独报告,并没有改变分期

1　子宫内膜癌新手术病理分期

　　为了更好地使子宫内膜癌分期与疾病预后相联系,子宫内膜癌2009FIGO分期做了如下改动:(1)新分期中原ⅠA期和ⅠB期合并为ⅠA期。原ⅠC期在新分期中为ⅠB期。因为研究显示,旧版分期中的ⅠA期和ⅠB期患者的5年生存率无差异,均在90％~95％之间;(2)研究显示,仅有宫颈内膜腺体受累而无宫颈间质侵犯时(ⅡA)患者的生存期与肿瘤局限于子宫的Ⅰ期患者相似。因此,在新分期中Ⅱ期定义为肿瘤侵犯宫颈间质,而仅有宫颈内膜腺体受累归为Ⅰ期;(3)研究发现,同样诊断为ⅢA期的患者预后差别明显,5年生存率在13％~79％之间,而且腹水细胞阳性与复发等预后关系不密切。因此,腹水细胞结果未被列入新分期。新的FIGO分期将ⅢA定义为肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件;ⅢB期在原来定义为阴道受累的基础上增加了宫旁受累。虽然腹水细胞学检查结果不再影响分期,但FIGO强调仍要单独报告腹水细胞学的检查结果;(4)由于有腹主动脉旁淋巴结转移的患者预后要明显差于仅有盆腔淋巴结转移的患者,因此ⅢC期分为ⅢC1期(盆腔淋巴结转移)和ⅢC2(腹主动脉旁淋巴结转移)。

　　Mariani等[2]回顾了子宫内膜癌新手术病理分期20年来发生的变化进行了回顾,认为FIGO分期在规范化过程中仍存在问题和不足。FIGO分期既未明确定义淋巴结切除合理的解剖学范围,也未明确定义淋巴结切除的足够数量,致使子宫内膜癌淋巴结切除的作用直到FIGO分期推出20年后才开始讨论;新分期对高危和低危子宫内膜癌仍未予以明确定义;亦未提出适当的手术质量控制标准。FIGO分期中存在的问题值得关注,应逐步完善。 {NextPage}

　　2　子宫内膜癌手术治疗

　　2.1　子宫内膜样癌手术治疗　2010年美国国立综合癌症网络(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)子宫内膜癌临床实践指南推荐:(1)FIGOⅠ期可手术者行全子宫及双附件切除、淋巴结切除(包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结)、腹腔细胞学检查;(2)FIGOⅡ期可手术者行根治性全子宫+双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、腹腔细胞学检查;(3)FIGOⅢ~Ⅳ期:①病灶在腹腔内,包括腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜肿瘤细胞阳性者,行全子宫+双附件+腹水细胞学检查+最大程度的肿瘤细胞减灭术±盆腔及腹主动
脉淋巴结切除,完成手术分期后辅助治疗;②病灶在子宫外盆腔, 包括阴道、膀胱、结肠/直肠,宫旁出现浸润者,行盆腔放疗±手术+近距离放疗±化疗;③腹腔外转移/肝脏发现病灶者,考虑姑息性子宫双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。研究表明,淋巴结切除同FIGOⅢ~Ⅳ期的内膜癌患者结局相关联[3,4]。多因素分析显示,淋巴结切除是生存的独立预后因子。淋巴结切除的范围和足够的数量对于有淋巴结转移的FIGOⅢC期患者也很重要[4]。足够淋巴结切除指获取超过10个以上的盆腔淋巴结和5个以上的腹主动脉旁淋巴结。晚期有实体瘤患者行肿瘤细胞减灭术优于化疗,许多研究报道了行肿瘤细胞减灭术的益处[5]。

　　2.2　其他类型子宫内膜癌(浆液性乳头状癌、透明细胞癌)的手术治疗　2010年NCCN指南中指出:(1)按卵巢癌手术方式行手术分期:全子宫+双附件、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、腹水细胞学、大网膜切除,腹膜表面活检(包括横膈下);(2)最大程度肿瘤细胞减灭术。Boruta等[6]认为,疾病分期为ⅠA期、无子宫残留病灶的浆液性乳头状癌(uterinepapillaryserouscarcinoma,UPSC)患者预后相对好,行广泛手术分期术后仅需严密随诊。但其他ⅠA期患者应辅以铂类为基础的化疗和阴道短距离放疗。晚期有转移的UPSC行肿瘤细胞减灭术,随后给予以铂类为基础的辅助化疗(卡铂加紫杉醇或顺铂加阿霉素)。

　　2.3　手术方式　手术方式分为开腹和腹腔镜手术。GOG评价了FIGOⅠ~ⅡA期子宫内膜癌患者的两种手术方式,比较了腹腔镜和开腹两种方式行手术病理分期的结局,发现两者并发症相似,前者手术时间延长,但住院日缩短,术后生活质量较早恢复[7]。研究显示,机器人腹腔镜行根治性全子宫切除术和传统开腹术相比两者手术时间相似,但前者术中失血量少,且能缩短住院日和平均手术时间,平均淋巴结切除数量多于开腹术,术后并发症发生率也低于开腹术[8]。

　　3　手术治疗存在的争议

　　3.1　淋巴结切除的争议　子宫内膜癌行盆腔、腹主动脉淋巴结切除有利于准确分期,用于评估疾病状况,提供预后信息,为进一步治疗提供指导,而且对淋巴结阳性和阴性的患者均有治疗作用,可减少不必要的治疗并提高成本效益[9-11]。因此,2010年NCCN子宫内膜癌指南中指出盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术应推荐用于所有的患者[3,12,13]。

　　但低危早期的子宫内膜癌(病理分期为ⅠA期,组织学分级G1/G2)在行全面分期手术时是否需要行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除仍存争议。

　　支持者认为淋巴结切除的最重要意义在于有助于决定是否需要后续治疗,减少不必要的治疗并提高成本效益。术前组织学分级和术中子宫肌层浸润深度用于决定是否需要切除淋巴结。许多研究报道,术前和(或)术中肿瘤病理评估与术后的病理结果往往不一致[14]。研究报道,术前FIGO组织学分级为1级者,其中24％最终病理结果示组织学分级提高。大约3％组织学分级提高至3级或诊断为UPSC或透明细胞癌。此外,术中肉眼或冰冻检查判断的子宫肌层浸润深度不可靠。Frumovitz等[15]报道,术中冰冻病理诊断为子宫肌层浸润深度<50％的患者,其中26％发现有更深的子宫肌层浸润,宫颈浸润和(或)子宫外侵袭。因此,是否行淋巴结切除不应根据此结果来决定。以前FIGO推荐行盆腔、腹主动脉旁淋巴结取样,同淋巴结切除相比,其识别淋巴结转移的能力差。此外,发现即使盆腔淋巴结阴性,腹主动脉旁淋巴结也可能阳性[12]。有学者[9]回顾研究分析了早期子宫内膜癌,特别是组织分化差或高危组织学类型者,发现切除≥12个盆腔淋巴结可以改善总体和无进展生存率。{NextPage}

　　反对者[16,17]认为,淋巴结切除增加了并发症的发生(包括增加术中失血量,输血率和术后病率的几率)。但如果手术是由有经验的妇科肿瘤医师完成,这些风险并没有增加。也有学者认为,低危患者行淋巴结切除术无益处。几项大的随机临床试验也证实LND对早期子宫内膜癌无明显治疗作用。最近一项大规模临床随机对照试验评价了FIGOⅠ期子宫内膜癌淋巴结切除的作用[17],它将1945例患者随机分配为行/未行盆腔、腹主动脉淋巴结切除两组,Meta分析显示,
两组总体生存率和无复发生存率无差异,而淋巴结切除组手术相关并发症(如淋巴水肿,淋巴囊肿)等的发生率明显提高。认为淋巴结切除并不是最好的治疗,特别是绝大多数淋巴结阴性的Ⅰ期患者,盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除会产生潜在的近期或远期副作用。

　　3.2　淋巴结切除的范围　淋巴结切除的范围,有人认为腹主动脉旁淋巴结切除至肠系膜下动脉(inferiormesentericar-try,IMA)水平已足够。但Mariani等[12]的研究结果表明,淋巴结切除对低危,G1/G2,子宫肌层浸润<50％和肿瘤直径<2cm的子宫内膜癌患者无益处,低危患者不推荐行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除;高危患者在IMA以上发生淋巴结转移的几率高,支持行LND,其范围应达肾静脉,并考虑行性腺静脉切除术。

　　3.3　卵巢切除　年轻低危早期子宫内膜癌患者是否需要切除卵巢也有争议。切除卵巢通常对年龄大的患者有作用。年轻低危早期患者行卵巢切除术后引起的绝经状态会引起一系列不良结局,容易并发心血管疾病,神经系统疾病,骨质疏松症等后遗症,反而增加了死亡率。有研究者阐述了≤45岁Ⅰ期,低危患者保留卵巢的安全性问题,认为保留卵巢与增加患者癌症相关死亡率无关[18]。年轻Ⅰ期的患者行附件切除术与改善无瘤生存率有关,但不能改善总体生存率[18]。认为对低危早期年轻患者保留卵巢是可行的。

　　3.4　前哨淋巴结　SLN是原发肿瘤引流区域发生转移时所经的第一站淋巴结,可以反映整个区域淋巴结累及的状态。它已成功应用于皮肤黑色素瘤和乳腺癌,在外阴癌和宫颈癌也进行了较深入的临床研究[19]。发现内膜癌患者淋巴结受累与组织学分级、淋巴脉管间隙浸润显著相关。很多术前评估为早期和(或)肿瘤分化良好的病例都未进行系统性淋巴结切除,且术前检查判断肿瘤分期存在不足。所以有学者建议子宫内膜癌患者,包括术前评估为早期的和(或)肿瘤分化良好的患者都应进行系统性SLN检测。SLN可检测出传统的病理学检查不能发现的微转移,进行精确分期,可鉴别出潜在复发的高危患者,还能分流出中危患者,使其得到个体化的辅助治疗以减少复发并减少淋巴结切除。

　　虽然SLN检测在子宫内膜癌领域还属于探索阶段,但多项研究表明,SLN检测用于早期子宫内膜癌是可行的。蓝染和放射性胶体联合检测方法可以提高SLN检出率。子宫体多点注射法和经宫腔镜子宫内膜注射法较宫颈注射法,可以提高SLN检出率和主动脉旁SLN阳性率;此外,SLN检出率还与示踪物剂量、注射到检测的间隔时间以及肿瘤浸润子宫肌层深度有关。联合应用连续切片及抗细胞角蛋白免疫组化方法可以提高SLN对微转移的检出率[20]。

　　4　结　语

　　子宫内膜癌FIGO分期已推行20年,仍有不足之处,对其治疗仍存争议。虽然2010年NCCN指南建议所有可行手术者均应行盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术。但大规模的临床试验结果并不支持FIGOⅠ期低危患者切除淋巴结。高危患者支持行LND,其范围应达肾静脉,并考虑行性腺静脉切除。FIGOⅠ期低危、年轻患者可以保留卵巢,但须慎重选择患者。机器人辅助下行根治性全子宫切除术优于传统开腹手术,但许多原因限制了高级腹腔镜技术的应用。SLN检测在早期子宫内膜癌是可行的,但目前SLN不能取代淋巴结切除术,还需进行更大规模的前瞻性研究进一步证实。