子宫内膜异位症(endometriosis简称EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所造成的一种病变。以继发性痛经、进行性加重、性交痛、腰骶痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其主要临床表现。是生育年龄妇女的常见病，近年来发病率升高，主要症状是疼痛和不孕，严重影响患者的生活质量。目前除根治性手术外尚无很好的治疗方法。笔者现就EM的治疗现状综述如下。

　　1 EM发病机理

　　EM的发病机理目前尚不完全清楚，其组织发生学有三种学说，即种植、化生和诱发，其中，Sampson提出的“种植学说”被广泛接受[1]。

　　2 EM的治疗

　　EM的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位、病变范围，以及对生育功能要求等不同情况，加以全面考虑。基本原则应为：减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。其中，EM引起的慢性盆腔痛治疗，靳家玉等[2]指出在采用药物治疗、理疗、外科手术的同时配合适当的饮食及心理治疗，可明显提高疗效，让患者成为生理—心理—社会的健康统一体。

　　2.1 手术治疗 EM的手术治疗是基本治疗方法，手术同时亦可以明确诊断。适应证：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm，特别是迫切希望生育者。根据手术范围不同，可分为三种：①保留生育功能手术;②保留卵巢功能手术;③根治性手术。手术的途径可以为剖腹手术和腹腔镜手术，以腹腔镜为首选。

　　2.1.1 保留生育功能手术 即保守性手术，手术目的是尽量完全和安全地消除所有可见的EM，恢复盆腔内生殖器官的正常解剖结构，保留子宫卵巢(双侧、一侧或部分卵巢)，以促进受孕。适用于年轻、有生育要求的患者， 特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或在剖腹直视下进行，包括病灶清除、粘连分解、囊肿穿刺抽吸、囊肿剥出术;手术后症状多能消失，受孕率为50％～65％，但有复发的可能。

　　2.1.2 保留卵巢功能手术 即半保守性手术，将盆腔内病灶及子宫切除，以杜绝子宫内膜经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢以维持患者卵巢内分泌功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。此种手术症状复发率较低，且可接受。

　　2.1.3 根治性手术 即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜病灶均予以切除。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜，亦将逐渐萎缩退化以至消失。此种手术治愈率几乎是100％，但病人会出现绝经所有的不利症状，故该术式适用于45岁以上近绝经的重症患者，术后病人可使用最低有效剂量的雌激素替代治疗(ERT)，症状复发并不常见。Alborzi等[3]证实对照52例因EM行腹腔镜卵巢切除术的妇女随访2年，复发率为15.8％，再次手术率为5.8％。在接受ERT的妇女中，有报道生殖器外EM发生癌变，但极罕见。腹壁或会阴切口部位EM，以切除异位病灶及周围纤维结缔组织为主要治疗方法[4]。腹壁EM的治疗，首选广泛手术切除病灶[5]。{NextPage}

　　2.1.4 腹腔镜手术 目前已成为治疗EM的主要手段，是腹膜型及卵巢型EM手术治疗的首选方式[6]。尤其对不孕的治疗干扰小、粘连轻、恢复快，在腹腔镜下既可确诊EM和判断分期，亦可进行各种手术，包括病灶清除粘连分解、卵巢巧克力囊肿剥除、卵巢切除等，是诊断EM的金标准和首选治疗手段。Nardo等[7]对44例诊断为EMⅠ～Ⅱ期的患者，在进行腹腔镜诊断的同时应用螺旋热灼器治疗异位病灶和粘连，术后未应用药物治疗，随访12个月，累积妊娠率为23.2％(12/43，其中1例失访)。腹腔镜为微创手术，术后粘连率比剖腹手术低，其手术造成的新粘连(如手术部位的粘连及腹膜创口的粘连)与精细手术操作、完全止血、尽可能减少腹壁穿刺切口直径及数目有关[6]。术中用生理盐水冲洗腹腔，从而改变腹腔内环境，减少或消除患者腹水中诸如自身抗体、活性巨噬细胞、细胞分裂毒素、前列腺素等物质，有利于术后受孕。术后应用粘连屏障如透明质酸钠、生物蛋白胶等，可有效地防止粘连形成[8]。

　　2.1.5 剖腹手术 随着腹腔镜手术的普及，剖腹手术减少，但有下列情况者宜行剖腹手术：①腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善;②子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结;③需要与卵巢肿瘤鉴别;④合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。

　　2.2 EM的药物治疗 EM药物治疗重点在于用激素引起闭经，试图以假孕、假绝经或长期停止排卵而达到治疗目的。临床上，雌、孕激素治疗效果较丹那唑和GnRH-a差，其副作用、危险性、禁忌证同口服避孕药。

　　2.2.1 假孕疗法 此方法其机理是诱导子宫内膜蜕膜化，随之使异位的内膜组织萎缩。这种疗法对50％～80％的EM患者能减轻盆腔疼痛及改善月经失调，但因继发的副作用如体重增加、恶心、呕吐、乳房疼痛、不规则阴道出血等，续用率较低。在临床上，单纯的孕激素及低剂量的口服避孕药应用较广。EM治疗中最常用的孕激素是甲羟孕酮，一般用量为30～50mg/d，连服6个月，可明显改善EM相关疼痛症状，有效率达90％;欧洲的试验曾使用到100mg，效果极佳而副作用相似。有研究表明[9]，服用短效口服避孕药6个月，可间接减少月经量并缓解其相关疼痛症状。

　　2.2.2 假绝经疗法 丹那唑(danazol)是20世纪70年代人工合成的一种17 a-乙炔睾丸酮衍生物，80年代曾是治疗EM的首选药物沿用至今。丹那唑对下丘脑、垂体、卵巢、异位的子宫内膜均有直接抑制作用。因短暂闭经而使异位子宫内膜萎缩。同时也阻止月经来潮时经血逆流种植腹腔。月经期第1天开始，600mg/d，持续6个月，用药期间血清雌激素E2水平持续在73～184 pmol/L。疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期。对仅有腹膜种植而无EM症状者，一般3～4个月的闭经可使病灶完全退化。<3cm的卵巢EM，疗程可以延长至6个月。卵巢肿物直径>3cm时常需要6～9个月，但通常病变不能彻底清除，需手术切除病灶。治疗效果取决于疾病的分期、用药剂量，血清E2能反映卵巢抑制程度。随着用药后闭经的开始，症状可逐渐好转。疗程结束时90％症状可完全消失，80％以上患者临床表现改善。治疗后妊娠率主要与卵巢受抑制程度有关，在治疗量为800mg/d时妊娠率为50％～83％;停药1年后复发率为23％，以后每年的复发率为5％～9％。由于雄激素升高和雌激素不足可导致80％的患者出现不同程度的副作用，如体重增加、痤疮、多毛、潮热、乳房缩小和萎缩性阴道炎等。此外，用药期间GPT可显著增高。为减少副作用，有研究提出间歇治疗法：即用药3个月，停用2个月，再用药3个月;或开始用大剂量(800mg/d)，待出现闭经或疼痛减轻后改为小剂量维持(400～600mg/d)[10]。{NextPage}

　　2.2.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 为人工合成的10肽类化合物。GnRH-a大剂量长期持续应用，对垂体产生降调节作用，抑制垂体甚至卵巢功能，从而引起一系列绝经期变化。常用的GnRH-a有Buserelin、Na-fureelin、Triptorelin、Euprorelin、丙普瑞林，可皮下或肌内注射，鼻腔内吸入或喷雾，口服无效。疗程一般为6个月。刘德艳等[11]对曲普瑞林(其他名称：达菲林)肌肉注射4针(间隔6周)或6针(间隔4周)的临床观察发现，间隔6周给药对疗效无影响，而且降低了医疗费用，可在有激素水平监测条件下推荐应用。GnRH-a治疗EM的症状改善率为85％～90％，腹腔镜下病灶改善率为50％～80％，停药后妊娠率为42％～60％，复发率为16％～59％。副作用有潮热、阴道干燥、性欲减退、情绪不稳、抑郁及记忆力下降。主要副作用为骨质丢失。故GnRH-a对EM的短期疗效相当肯定，而通过反加治疗对其副作用进行防治：①GnRH-a加炔诺酮5mg/d;②GnRH-a加炔诺酮5mg/d加倍美力0.625mg/d。

　　2.2.4 内美通 内美通是19-去甲睾酮的衍生物，国内为孕三烯酮，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用。20世纪80年代首次用于治疗EM，临床应用后取得显著效果。药理作用类似丹那唑，但用法简便：从月经第1天开始口服，每周2次，每次2.5mg，连续服用6个月。用药期间症状缓解率达100％，体征改善率为85％～100％，妊娠率为60％，停药复发率为12％～17％。Mettler等[12]将内美通与丹那唑比较，结果病灶消失率分别为63.3％，45.2％。停药两年后的妊娠率为64％和49％。内美通治疗EM的疗效优于丹那唑，用药次数少，复发率低，妊娠率高，副作用却较轻。

　　2.2.5 三苯氧胺(TMX) 又名他莫昔芬(tamoxifen，TAM)，属于选择性雌激素受体调节剂(SERM)，为双苯乙烯衍生物，是非甾体类抗激素药物，它通过细胞浆中雌激素受体(ER)竞争性结合而起到抗雌激素作用，长期应用至体内卵巢功能低下时，则表现为弱激素效应。目前推荐用法为周期性疗法[10]，即：月经第5天起口服10mg，Bid，20天为1个周期，共6个月。副作用：热潮、恶心、呕吐、水肿、阴道炎和抑郁等雄激素反应，但反应比丹那唑轻，且不抑制排卵。长期应用表现出部分雌激素样作用，应慎用于绝经前后的妇女。

　　2.3 EM的综合治疗

　　2.3.1 手术与药物联合治疗 手术治疗前用药物治疗2～3个月，能使EM病灶缩小、软化，从而有可能缩小手术范围，有利手术操作。术后给予药物治疗3～6个月以使残留的内膜异位灶萎缩、退化，从而降低手术后复发率。Vercellini等[13]提出术后单用孕激素或联用雌孕激素为术后治疗的一线药物。对无生育要求者，将左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)(其他名称：曼月乐)放置宫腔，能明显减少月经量及相关疼痛症状，用于预防EM保守性手术后复发和治疗单纯疼痛症状的复发[14]。邓姗等[15]也指出LUG-IUS可有效控制EM相关疼痛并延缓复发，其最显著副作用为不规则和(或)点滴阴道出血。对卵巢子宫内膜异位囊肿者，建议手术后加用GnRH-a为宜[11]。{NextPage}

　　2.3.2 药物与药物联合治疗 一些药物互相联用对EM的治疗可起协同作用，降低药物的副作用。Mettler等[12]研究联用GnRH-a与利维爱，利用利维爱在体内分解的4异构体具有孕激素、雄激素的活性，而雄激素可影响骨形成，从而增加骨密度。丹那唑与GnRH-a的联合应用值得考虑，因为这两种药物通过不同机制作用于EM，两种药物的协同作用减少了每种药物剂量，以减少副作用。

　　3 展望

　　EM治疗仍以手术为第一选择，其中腹腔镜是最好的治疗手段，药物则是不可或缺的辅助治疗。EM所用治疗的药物都与性激素有关，轻、中度病例由于病灶中所含孕激素受体较重者多，故采用孕激素治疗效果较好。其中，短效口服避孕药药效柔和，安全且无使用期限，对预防青少年原发性痛经发展为EM，和无明显病灶的疑似或轻症EM患者的维持治疗，最具有应用前景[9]。此外个别病例所含的受体尚有个体差异，治疗效果也不尽相同，子宫内膜异位病灶内类固醇受体浓度的测定有助于选择适宜的治疗方法。未来的治疗将是根据异位内膜的功能状态，而不是基于盆腔内的解剖分布。近年来，随着分子生物学和相关科学发展，有学者提出[16]抗粘连、抗血管生成、抗炎症、免疫调节剂和激素受体调节剂等的“源头治疗”。Doug payne[17]研究证明EM是雌激素依赖性疾病，芳香化酶是雌激素合成过程中的关键限速酶，芳香化酶抑制剂可抑制芳香化酶作用及再生，其有望成为治疗EM的具有潜力的新药;GnRH拮抗剂(GnRHA)能迅速抑制FSH和LH的释放，并可长期治疗，不需反加药物，亦为EM治疗开辟新途径[9]。

　　【参考文献】

　　[1] 李亚里.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(3):145.

　　[2] 靳家玉,杨丹.重视妇科慢性盆腔痛的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):577-578.

　　[3] Alborzi S, Momtohan M, Parsanezhad MB, et al. A prospective,randomizeds study comparing laparascopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas [J]. Fertil Steril,2004,82(6):1633-1637.

　　[4] 朱兰,谭先杰.第二次全国子宫内膜异位症专题学术会议纪要[J].中华妇产科杂志,2006,41(10):652-655.

　　[5] Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriosis [J]. Am J Surg,2003,185(6):596-598.

　　[6] 冷金花,朗景和.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):660-662.

　　[7] Nardo LG, Moustafa M, Beynon DW, et al. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of minimal and mild endometriosis using Helica Thermal Coagulator [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,126(2):264-267.

　　[8] 赵玉,黄向华.子宫内膜异位症治疗进展[J].河北医科大学学报,2006,27(5):503-505.

　　[9] 邓姗，朗景和.孕激素与子宫内膜异位症发生机制的研究进展[J].中华妇产科杂志,2004,39(12):848-850.

　　[10] 贺桂芳,卞美璐.子宫内膜异位症治疗新进展[J].国外医学：妇产科学分册,2005,32(5):309-313.

　　[11] 刘德艳,顾美皎,舒家振,等.促性腺激素释放激素激动剂延长用药间隔治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌病的疗效观察[J].中华妇产科杂志,2006,41(10):656-659.

　　[12] Mettler L. GnRH agonist and back therapy-indications results and problems in the treatment of genital endometriosis [J]. Zentralbl Gynakol,2003,125(7-8):267-275.

　　[13] Vercellini P, Frontimo G, De Giorgio, et al. Endometriosis preoperative and postoperative medical treatment [J]. Obsetet Gynecol Clin North Am,2003,30(1):163-180.

　　[14] Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis:a pilot study [J]. Fertil Steril,2003,80(2):305-309.

　　[15] 邓姗,朗景和,冷金花,等.左炔诺酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察[J].中华妇产科杂志,2006,41(10):664-668.

　　[16] 蒋红清,李亚里.子宫内膜异位症药物及生物治疗新进展[J].现代妇产科进展,2006,15(2):134-139.

　　[17] Dougpayne. Aromatase inhibitor shows promise in treating endometriosis [J]. Medical Post Toronto,2004,40(10):68.