【关键词】子宫肌瘤；粘膜下肌瘤；宫腔镜；电外科手术

     【摘  要】  目的  评价宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的疗效及安全性。方法  经宫颈子宫肌瘤切除术或同时行经宫颈子宫内膜切除术者68例，粘膜下子宫肌瘤中0型32例，Ⅰ型26例，Ⅱ型10例。根据术后月经改善情况、剩余肌瘤有无增长、是否再次手术等将疗效分为满意和不满意。结果  应用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，术后满意率为91.2%，0型、Ｉ型术后满意率达100%。Ⅱ型子宫肌瘤中切除范围≥70%者6例，术后随访残余肌瘤不再增长。全部手术无一例并发症发生。结论  治疗粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是最佳选择。正确选择手术适应证，严格B超监测是提高手术疗效和安全性的保障。

　【关键词】  子宫肌瘤；粘膜下肌瘤；宫腔镜；电外科手术

    子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，随着微创技术在临床的广泛应用，利用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，可保留子宫，不影响卵巢功能，保存患者的生育能力，是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。我院采用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤68例，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般情况  1997年1月～2006年11月因子宫肌瘤导致异常子宫出血而行经宫颈子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）或同时行经宫颈子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium，TCRE）68例。年龄35～64岁，平均(44.5±6.3)岁；有异常子宫出血56例(占82.4%)；多发肌瘤4例，伴有痛经14例(20.6%)，要求保留生育能力者14例。患病时间最短1个月，最长1年；41例合并贫血，9例合并高血压病。手术方式：单纯行TCRM术52例，同时行部分子宫内膜切除术16例。

    1.2  子宫肌瘤分类  子宫粘膜下肌瘤根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型［1］：0型：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50%；Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展＞50%。本组资料中，0型32例，Ⅰ型26例，Ⅱ型10例。

    1.3  不同类型粘膜下子宫肌瘤大小分布  术前均行宫腔镜与B超联合检查明确诊断，确定手术方案，所有检查及手术均为专人操作。肌瘤大小以术前Ｂ超测量肌瘤的最大径线为准，＜20 mm 26例(38.2%)；20～39 mm 32例(47.1%)；40～60 mm 10例(14.7%)。

    1.4  手术适应证  ①有月经过多或异常子宫出血症状；②肌瘤大小一般限于6 cm以内；③排除子宫恶性疾患；③多发性子宫肌瘤<3个，以粘膜下子宫肌瘤为主；④子宫肌瘤切除同时行子宫内膜切除者，患者无再生育要求且知情同意。{NextPage}

    2  方法

    2.1  手术器械及设备  手术器械为美国Stryker公司生产的27 F被动式连续灌流宫腔电切镜。膨宫机为美国Stryker公司生产。B超为日本Aloka620型超声诊断仪，3.5 MHz的线阵或凸阵探头。设置切割电极功率为80～100 W，凝固电极功率为50～60 W。

    2.2  麻醉  采用持续性硬膜外麻醉或静脉麻醉。

    2.3  手术操作

    2.3.1  宫腔镜与B超联合检查方法  患者取截石位，膀胱适量自然充盈，常规冲洗并消毒外阴，同时行常规二维超声，探查子宫位置、大小、有无畸形、子宫壁厚度、宫腔线位置、内膜厚度、有无子宫肌瘤、肌瘤的大小及位置和附件情况等。自宫颈管外口向宫颈管内口放入蘸有5%利多卡因的棉签，5 min后扩张宫颈至6.5号扩张器，以5%葡萄糖液为膨宫介质，将宫腔镜在B超引导下顺宫腔方向将镜体置入宫颈内口，在直视下将镜体朝子宫内推进。同时用B超探头在耻骨联合上方做横切与纵切扫视，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位的观察。在镜体后退时，观察宫腔形态、宫内有无异常回声，并注意膨宫前后声像图变化、宫壁有无膨宫液渗入等。用上述方法明确诊断子宫肌瘤及其大小、位置以及与宫腔的关系。选取宫腔深度＜10 cm，子宫体积＜孕10周的所有粘膜下肌瘤、直径＜6 cm的壁间肌瘤以及合并浆膜下肌瘤无需切除的患者，行经宫颈子宫肌瘤切除术和(或)经宫颈子宫内膜切除术，用于治疗异常子宫出血。

    2.3.2  宫腔镜手术方法  于手术前夜阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg。连续硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒外阴及大腿上1/3，铺手术巾。自橡皮导尿管向膀胱内注入生理盐水至子宫充分显影。宫口扩张至12号扩张器，置入切割镜，用5%葡萄糖液连续灌流。术中应用缩宫素10～20 IU，加强子宫收缩，使深在肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割。首先观察宫内病变，对于有蒂粘膜下肌瘤可切成碎片取出，直径＜2 cm者可切断瘤蒂后钳出，无蒂粘膜下肌瘤及内突型壁间肌瘤可将肌瘤切除至与子宫壁平行，术中充盈的膀胱和宫腔内的膨宫液形成两项对比，使用腹部B超进行监视，可清楚显示宫腔方向、宫腔占位性病变及子宫壁厚度。切除组织时，基底组织受电热影响造成脱水、皱缩、凝固，B超屏幕上出现强回声，以提示切除范围及深度，防止漏切和子宫穿孔。对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%。最后用电切环或滚球电凝法进行止血。切除组织称重后送病理检查。

    2.3.3  随访结果判定标准  于术后第1个月、3个月及半年常规进行随访，以后每年随访1次。对有生育要求者，术后3～4周作宫腔镜复查，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。完全满意：术后无月经或月经量少、周期规律、无腹痛及其他不适，剩余肌瘤不增长或缩小，血红蛋白恢复正常。满意：月经量多，但仍少于手术前，肌瘤不增长。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次经宫颈子宫肌瘤电切术或开腹行全子宫切除术。

    3  结果

    3.1  手术情况  本组68例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。宫腔长度平均（8.5±3.1）mm，最短7 mm，最长125 mm；切除肌瘤平均称重（34.6±12.4）g，最轻10 g，最重115 g；手术平均时间（28.5±11.4）min，最短13 min，最长70 min。除6例Ⅱ型粘膜下肌瘤切除范围≥70%外，其余各类型均一次切净。住院时间2～6 d,平均（3.2±1.8）d。

    3.2  疗效评价  宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率为91.2%（62/68），0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤术后满意率均达100%，Ⅱ型粘膜下肌瘤未一次切净的6例患者中，有4例术后有不规则阴道出血，3个月后复查B 超仍有肌瘤存在，再次行宫腔镜手术切除残余肌瘤，术后阴道出血停止，复查B超子宫壁回声均匀。2例因术后不规则阴道出血，B超提示宫腔内低回声，肌壁间亦有肌瘤回声，3个月后行腹腔镜子宫切除。

    3.3  手术并发症  本组术后3例有一过性发热，均低于38℃，经抗炎治疗后体温正常。无子宫穿孔、低钠血症、周围脏器损伤、感染等并发症。{NextPage}

    4  讨论

    4.1  宫腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方法  随着新医学模式的发展，手术治疗的整体观念也逐渐被临床医生接受，以患者的生命质量、社会活动、精神面貌作为手术治疗的综合指征，正越来越多地应用于临床。子宫肌瘤占妇科全部良性肿瘤的51.8%，在生育年龄妇女中，约有20%～25%患有此病。子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状，甚至是唯一的症状。在各类子宫肌瘤中，粘膜下肌瘤最易引起出血，几乎达100%，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤分别为74%和36%［2］。由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗不能奏效，传统的治疗方法是切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的，但器官的切除会严重影响患者生命质量。宫腔镜手术的问世，使得患有此种疾病妇女的治疗成了一件十分容易的事情，其不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效高，子宫无切口，保留了患者的器官。目前，宫腔镜切除粘膜下子宫肌瘤在妇科已发展为成熟的手术，本资料治疗子宫肌瘤满意率达91.2%，其中0型、Ⅰ型粘膜下肌瘤的术后满意率达100%。41例合并贫血者术后均恢复正常。

    4.2  宫腔镜手术适应证的选择与安全性  宫腔镜手术治疗子宫肌瘤安全有效，适应证的选择十分重要，应遵循以下原则：①0型及Ⅰ型粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的最佳适应证；②Ⅱ型粘膜下肌瘤应视突向宫腔的程度而决定手术方式，一般突向宫腔应＞50%，这样术中切除肌瘤时由于电切割刺激子宫壁，使子宫收缩，可将肌壁间肌瘤挤向宫腔，以保证术中肌瘤的切除范围≥70%；③欲切除肌瘤的大小应＜6 mm，否则切除难度增大，手术时间延长；④对于多发性子宫肌瘤，要选择以粘膜下肌瘤为主的患者。宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题，因宫腔镜手术是以电能量作用于肌瘤及子宫内膜，使电能转变成热能，以达到电切除或电凝的效果。所以宫腔镜手术是把双刃剑，由于宫腔术野狭小，电能的传导又难以估量，子宫穿孔时有发生，其发生率0～5％［3］，变微创为巨创。Romer［4］在其报告中指出，其大部分位于肌壁间粘膜下肌瘤的宫腔镜手术，同时在B超或腹腔镜监护下，由富有经验的医师进行手术，无术中或术后并发症发生。他认为，TCRM手术难度大，但安全，是值得采用的保守手术。本组68例粘膜下肌瘤，均顺利完成手术，无一例严重并发症发生。TCRM术在治疗粘膜下子宫肌瘤方面虽然具有其他方法不可比拟的优越性，但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。所以，手术中应注意以下几个问题：①术中B超监测的重要性：腹部B超不但要有高的分辨率，而且要有专业人员来操作，这对于切除肌壁间肌瘤，判断肌瘤壁间部分与周围肌壁的界限十分有用。另外，在一部分需切除子宫内膜的患者可监测子宫内膜切除的深度，防止子宫穿孔。②提高手术质量确保术后疗效：宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切［5］。由于较大肌瘤表面都有丰富的营养血管，切除时易造成出血，影响视野，增加手术难度，而且较大肌瘤创面大，并有很好的血运，手术时间延长易造成低钠血症。故要求手术者熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作。操作上应由易到难，手术时间尽可能控制在60 min以内。③熟悉各种器械和设备并加以选择：宫腔镜手术将光、电、机械合为一体，术者不但要有光、电学的基础知识，同时要熟悉各种器械的物理性能，对热损伤的原理更要掌握，操作中忌粗暴，在不损伤宫颈和宫体的情况下切除病变组织。④术后观察：如果怀疑手术中出现了对周围组织的电热损伤，要留院观察2～3 d。注意有无周围脏器损伤的症状、体征发生，采用B超等多种辅助检查方法，必要时行腹腔镜探查。