[摘要]  目的  探讨尽早诊断胎盘早剥的方法，改善母婴结局。方法  回顾性分析北京健宫医院住院分娩的2007年1月~2008年12月胎盘早剥患者100例。结果  胎盘早剥的发生率0.46%,产前确诊率40.00%,围生儿死亡率11.89%,产后出血率21.43%.产程进展过快23.57%,妊娠期高血压15.00%,胎心监护异常49.29%,腹痛48.57%,为常见的临床表现，其中细密宫缩19.14%.结论  重视诱因及临床表现，特别注意胎心监护异常，有助于胎盘早剥的早期诊断，降低围产儿死亡率。

　　[关键词]  胎盘早剥；胎心监护；早期诊断；细密宫缩

　　胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症，其预后的关键是早期诊断和及时治疗。本组收集2007年1月~2008年12月在北京健宫医院住院分娩的胎盘早剥共100例，将其发病诱因、临床表现、胎心监护情况及母婴结局进行回顾性分析，旨在尽早识别胎盘早剥并及时治疗，改善母婴预后。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2007年1月~2008年12月在该院住院分娩的胎盘早剥100例，占同期分娩总数0.46%.孕妇年龄19~38岁，平均27.4岁，发病时孕龄28.3~42+5周，其中孕龄<37周45例（45.00%），孕龄≥37周55例（55%），初产妇44例（44.00%），经产妇56例（56.00%），双胎妊娠5例。

　　1.2  诊断标准

　　1.2.1  根据病史，症状、体征及B超提示胎盘后血肿或增厚，产后常规检查胎盘有凝血块压迹。轻型（包括Ⅰ、Ⅱ度），胎盘剥离面积≤1/3,本组轻型63例，占63.00%,重型（含Ⅲ度）胎盘剥离面积>1/3,或伴子宫胎盘卒中、休克、弥漫性血管内凝血等并发症，本组重型37例，占37.00%.

　　1.2.2  入院时根据临床表现和/或辅助检查即能做出诊断者为产前确诊，共40例，占40.00%,其中轻型产前确诊率20.63%（13/63），重型产前确诊率72.97%（27/37）。

　　1.3  方法  回顾性分析。

　　2  结果

　　2.1  发病诱因  产程进展过快24例，妊娠期高血压病15例，胎膜早破11例，外伤11例，脐带因素8例，羊水过多8例，催产素引产5例，子宫因素（肌瘤、纵膈）5例，其他（梗阻、胎位不正、梅毒）9例，不明原因4例。

　　2.2  临床表现  见表1.略

　　2.3  分娩方式及母婴结局  见表2、3.产后出血21例，出血量≥1000ml6例，DIC4例，失血性休克5例，子宫胎盘卒中15例，无孕产妇死亡，无子宫切除者。{NextPage}

　　3  讨论

　　3.1  胎盘早剥的病因  胎盘早剥的病因尚不十分明确，可能与血管病变及机械因素有关[1].本组产程进展过快者24例，占24.00%,为首位发病诱因。24例中总产程少于6h共23例，其中急产4例，有11例第二产程5min,有6例系催产素引产。可能由于宫缩过强过频，导致胎盘早期剥离。故应严密观察产程，防止产程过快及规范催产素使用，以减少胎盘早剥的发生。另外，不要忽略对产程进展快者的观察，反而更应该重视监测其胎心及羊水性状，使能尽早诊断并及时处理。本组中存在妊娠期高血压者15例，占15.00%,居第2位，较文献报道的31.7%低[2].这与近年来围产保健的普遍开展，许多妊娠期高血压病及时得到诊断及规范化治疗，而降低了并发症有关。

　　3.2  胎盘早剥的早期诊断  胎盘早剥的产前确诊率低，本组40.00%,其中轻型20.63%,重型72.97%.这与近年来胎盘早剥临床表现趋于不典型有关。本组100例中49例有腹痛表现，持续性腹痛4例，均见于重型，其余均为间歇性腹痛，多数与早产或先兆临产的宫缩难以鉴别。有阴道流血表现仅39例。对于下列情况应引起重视。①保胎效果差的早产，持续保胎下仍有少量阴道流血或不规则宫缩，不伴有宫颈容受及宫口开大。②不明原因的胎心监护异常，尤其合并细密宫缩者。本组100例中，有分娩前8h内胎心监护记录67例，胎心监护异常阳性率49%,占所有临床表现的第2位，仅次于B超的阳性率。其中合并有细密宫缩13例，细密宫缩即宫缩间隔少于30s,宫腔内压力低于30mmHg.胎心监护异常的表现大致分为3种：①基线平，细变异差，无明显加速反应。②重度变异减速。③频发早减或晚减。尤以前2种为主要表现。本组中13例细密宫缩均发生在宫口未开时。故对于症状不典型，未进入产程者尤有诊断价值。本组重型中的2例足月胎死宫内，即在入院时表现出典型的细密宫缩及胎儿窘迫图形，值班医师仅作一般的胎儿窘迫处理。结果均在入院后1h左右胎死宫内，经B超确诊为胎盘早剥。④血性羊水。产程中见血性羊水，尤其胎心异常者，应当机立断，尽快终止分娩。⑤难以解释的间歇性腰背痛，应警惕后壁胎盘早剥。另外近年来研究证明，血液方面的检测如AFP,叶酸，亚硝酸，过氧化物检测，也有助于及早诊断胎盘早剥。如AFP>2.5倍中位数，可作为早产孕妇预测胎盘早剥的一项指标[3].

　　3.3  胎盘早剥的治疗  应根据胎盘早剥的严重程度和发生时胎龄而决定。发生胎儿死亡病例，首先考虑阴道分娩，积极处理并发症。早剥发生在足月或近足月时，母儿情况良好，可予阴道分娩，本组轻型阴道分娩率50%.当危及母亲及胎儿时需及时剖宫产，本组重型剖宫产率91.89%,无孕产妇死亡。在一些极早期妊娠发生胎盘早剥的稳定病例中，可保守治疗，但要严密监测母儿情况。加强胎心监护，动态B超及AFP检测等，尽量延长孕周，提高新生儿成活率，改善母婴预后。

　　参考文献

　　[1]张光，熊庆。产科急症[M].第3版。北京：中国协和医科大学出版社，2006:52-53.

　　[2]赖壬娣。胎盘早剥120例分析[J].实用医学杂志，2007,23（16）：2539-2541.

　　[3]刘明晖，赵右更。预测胎盘早剥的研究进展[J].中华妇产科杂志，2003,38（1）：47-48.