[摘要]  目的  观察单间隙腰麻-硬膜外联合麻醉与双间隙腰麻-硬膜外联合麻醉在阴式手术中的麻醉效果。方法  选择择期行阴式子宫全切和（或）阴道前后壁修补术的病人80例，ASAⅠ~Ⅱ级，随机分为两组，Ⅰ组40例采用双间隙腰麻-硬膜外联合麻醉，Ⅱ组40例采用单间隙腰麻-硬膜外联合麻醉，记录麻醉后MAP,HR,SPO2,观察感觉阻滞，运动阻滞效果，麻醉起效时间及术中不良反应。结果  全组病人麻醉起效时间（56.20±18.2）s;阻滞完善时间（11.40±3.22）min.麻醉效果优者70例（占87.5%），良者16例（占20%），差者2例（占2.5%）。Ⅰ组镇痛效果和术者对麻醉效果满意程度明显高于Ⅱ组。结论  双间隙CSEA应用于妇科阴式手术可获得完善的麻醉镇痛和肌松效果。

　　[关键词]  腰-硬联合阻滞；双点麻醉；阴式手术

　　子宫肌瘤及子宫脱垂是妇科的常见病，传统的手术方式为开腹手术，经阴道子宫全切术具有创伤小，并发症少，腹腔干扰小，术后恢复快，腹壁无疤痕等优点，且更符合微创技术的原则。我院自2005年6月0~2008年10月以来采用腰-硬联合双点麻醉实施此项手术80例，效果满意。现报告麻醉处理体会如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选择ASAⅠ~Ⅱ级患者80例择期手术患者，年龄40~65岁，体重45~65kg,均为子宫脱垂并（或）阴道脱垂，行阴式子宫全切和（或）阴道前后壁修补术。子宫小于孕12周大小，无附件肿块，无盆腔粘连。心肺功能良好，无严重合并症，HGB>80g/L,无腰麻，硬膜外禁忌症。术前禁食水。术前30分钟给予地西泮10mg,阿托品0.5mg肌注。I组40例两点腰硬联合麻醉组，II组40例单纯一点腰硬联合麻醉组。

　　1.2  麻醉方法  病人进入手术室后即开放静脉通道，快速输注乳酸林格氏液500mL,以防止腰麻时交感神经阻滞，血管扩张引起的血压下降。病人取左侧膝胸位，调节床为轻度头高位。（1） I组病人分别选择L1、2,L4、5间隙穿刺。首先在L1、2间隙穿刺，在有突破感后，回抽无血，无脑脊液，向头端置管3cm;在L4、5间隙穿刺在有突破感后以笔尖式腰麻针穿刺蛛网膜下腔，脑脊液溢出后注入0.5%重比重布比卡因（0.75%布比卡因2mL+10%Gs1mL）根据病人情况注入2.5~3ml,退针向尾端置管3cm,固定导管后取仰卧位，维持轻度头高位，测平面不超过T8.待平面固定后取截石位。根据会阴部肌肉及阴道松弛情况酌情于术前经下管注入0.5%左旋布比卡因3~10mL.手术开始60分钟在上管注入2%利多卡因5~8mL.若手术较长，可以于上、下管加入0.5%左旋布比卡因。（2） II组40例（一点腰硬联合麻醉）经L3、4椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5秒钟lml）注入局麻药（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖lml共3ml）根据病人情况注入2.5~3ml迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3~4ml,固定好导管，让病人平卧调节麻醉所需的平面（5~10分钟之内调节），控制阻滞平面在T8以下，并同时准备好麻黄碱和阿托品。出现低血压时予快速补液或静注麻黄碱对症处理。低血压标准：血压降低幅度超过麻醉前30%或收缩压降低达80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中连续监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼吸（R）以及病人主诉和反应。

　　1.3  效果评估  优：完全无疼痛，宫颈松弛，无牵拉反应，血压，心率平稳；良：肌松尚可，有轻度牵拉反应，血压波动大于20mmHg,或心率波动大于20次/分；差：疼痛难忍，宫颈紧，牵拉反应重，需要改用其它麻醉方法。{NextPage}

　　2  结果

　　Ⅰ组年龄为（51.3±8.7）岁，Ⅱ组为（49.4±6.6）岁（P>0.05）；T0时两组患者的BP,HR,SPO2没有差异（P>0.05），T1时两组病人的血压均有所降低，II组病人手术后期牵拉时心率减慢较明显，与术前及I组病人相比有明显差异。手术后期Ⅱ组病人血压下降明显，其中6例病人需用麻黄碱升压处理。Ⅱ组有14例出现牵拉反应，其中4例伴有恶心、呕吐。结果提示，Ⅱ组骶神经阻滞不全的发生率高，病人不适感较多。I组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。

　　3  讨论

　　阴式子宫全切涉及手术范围较广，上至子宫上段，下至会阴，因此阴式子宫全切不仅要求骶丛神经阻滞良好，还需要与子宫附连的韧带和盆底肌肉松弛，方便手术医生扩张阴道暴露术野和子宫下拉，阻滞平面不能低于T8.阴部神经由S2~S4神经前支组成，分布于盆底肌肉，会阴部皮肤等部位。阻滞此神经可使会阴部肌肉松弛，使会阴部在操作时无痛，又便于手术进行。子宫两侧阔韧带的基底部有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分支，因此阻滞此节段，能阻滞子宫上段和下段，阴道上段的神经分支及宫颈大神经节，从而消除子宫牵拉，切除所致的疼痛，同时便于子宫下拉。因此采用双点联合腰麻，L1、2点可保证术中完善阻滞子宫上，中，下段及子宫两侧阔韧带的神经节段；L4、5点联合腰麻可快速产生麻醉效果并可通过硬膜外麻醉确保阻滞由S2~S4神经的前支组成的阴部神经。因骶部椎管的容积较大，故麻醉骶部神经的局麻药的用量较胸腰段用量大。且阴式手术相对时间较长。麻醉平面一旦消退后很难通过下点硬膜外导管追加局麻药扩充满意的麻醉范围，而双间隙腰麻-硬膜外联合麻醉就可以弥补这一缺陷，达到完善的麻醉效果。

　　腰-硬联合双点麻醉比腰-硬联合一点麻醉对循环系统影响要大，麻醉前应常规适量扩容，同时备好麻黄碱等升压药。笔者认为腰-硬联合双点麻醉用于全子宫切除术值得推广。

　　参考文献

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