盆底及压力性尿失禁的相关问题
                                                        ——访北京大学第一医院杨欣教授
　　假如我是病人，相信面对她这样的大夫，不适与痛苦会削减，少了一份对疾病的担忧，多了一份对医生的信任。
　　她、娇小随和、温柔漂亮、说话特别好听，可别小看，她的医术可是同样精致完美。相信我说到她，大家并不会感到陌生。她就是我们今天的主角，来自北京大学第一医院妇产科主任医师杨欣教授，中华医学会妇产科学会盆底学组委员。

　　记者：在很多的学术会议上，也听到了您讲了许多关于盆底方面的内容，为什么很多妇女到了一定年龄就会出现压力性尿失禁呢？它仅仅是人衰老过程的自然现象还是说与其他的因素也有很大的关系？
　　杨教授：因为盆底功能障碍性疾病主要包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，发病原因比较复杂。但目前认为，分娩和衰老是其主要原因。比如说压力性尿失禁，主要是由于尿道的闭合压小于膀胱压，当膀胱受到外力就会产生漏尿。

　　记者：在妇科手术中有时也会改变原来正常的解剖结构，如子宫切除术后和宫颈癌的根治术，这些都可能会引起SUI和POP(盆底器官的脱垂)等现象。临床上怎样做可以尽量保持盆底支持组织的完整性，预防阴道残端脱垂呢？
　　杨教授：现在大家都已经认识到，宫颈及宫颈环周围的子宫骶骨韧带和主韧带等组织，对盆腔正常结构的维持有很重要意义。对于不是恶性肿瘤的患者，在手术过程中我们尽量保留宫颈、保留子宫，并且保护正常的解剖结构。对于有轻微脱垂的患者，我们在做修复手术时要注意修补缺陷的组织，比如说阴道穹窿缺陷的修补，可以防止手术后再发生阴道顶端的脱垂。

　　记者：您现在压力性尿失禁的手术治愈率达非常高，您主要采用的是什么样的手术方法呢？有什么秘诀吗？
　　杨教授：这个手术过去比较复杂的，需要做开腹行膀胱顶的悬吊等，但是现在有了微创手术如尿道中段悬吊带手术，手术操作容易很多。其实压力性尿失禁如果想要提高手术治愈率，首先诊断要明确，对于女性来说，尿失禁主要分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁及其他，如果病人是压力性尿失禁，并且不是特别严重，我们吊带手术的有效率可以达到90％以上，但对于非常严重的压力性尿失禁通过手术方式可能不能得到完全的缓解，所以术前的评估是很重要的。如果病人还合并一些急迫性尿失禁或是混合型尿失禁，而我们的手术只是解决压力性尿失禁，会使患者觉得手术做的不够成功，手术后满意度不高，对于其它类型的尿失禁，手术是不能解决问题的，所以我们需要结合一些药物来抑制膀胱收缩。总的来说，无论是什么类型的尿失禁，我们都会尽量采取相应的措施来提高患者的满意度。
　　对于病史，我们也应该仔细研究，明白病人漏尿所伴随的症状，判断属于活动后出现的漏尿还是尿急出现的漏尿，根据临床症状对其进行分型，对于比较复杂的病史，我们需要结合尿动力学检查和体检，来帮助确定尿失禁的类型，手术前做好相应的措施，这样才能提高手术有效性。

　　记者：您觉得在进行盆底手术时是否需要同时考虑进行对抗尿失禁的手术，或是同时进行子宫全切除？
　　杨教授：盆底器官脱垂的病人，常常合并一些下尿漏症状。据文献表明，大于70％的脱垂的病人同时合并尿频、尿急、尿不尽、咳嗽、活动后漏尿、急迫后漏尿。而对脱垂的病人是否都应该在盆底修复手术的同时做对抗尿失禁的手术，还是有争议的，在临床中会遇到这些病人呢，原本是有尿失禁的症状，但随着器官脱垂了、子宫掉下来、膀胱脱出来了，膀胱位置比尿道位置还要低，尿道膀胱打折，病人尿失禁症状就减轻了、消失了，但当你做完盆底手术后，膀胱复位，但尿失禁加重了，这称为隐匿性尿失禁，或是原来就有这种症状但被脱垂掩盖了，为了解决这个问题，有些学者就说只要做盆底手术就同时做失禁的症状，反对者也说，不是所有的病人做修复手术后会出现漏尿。美国的POP临床处理指南上写道，如果病人在脱垂的同时有咳嗽漏尿的表现，或是尿动力学检查，有漏尿，提示病人有隐匿性压力性尿失禁，对于这类病人，我们建议同时做对抗尿失禁手术，防止手术后出现比较严重的尿失禁。如果病人没有漏尿的病史，器官复位后，压力实验是阴性的，尿动力学检查也是阴性的，但我们还是要告知病人有这种风险。不一定在手术中必须采取尿失禁手术，如果盆底修复手术后出现相关问题再做对抗尿失禁的手术也是可以的。这个问题不能一概而论，所有的病人都放吊带，也会出现过治及其他并发症的问题。
　　盆底修复手术可以保留子宫，也可以不保留子宫。现在保留子宫手术的好处就是手术创伤小、快捷、对于年龄比较大的，我们可以做阴道封闭的手术或是prolift保留子宫的手术，减少手术时间和手术后并发症，如果我们保留子宫后，会出现子宫内膜病变的问题，宫颈延长的问题，可能会再次做手术。所以我们现在是看情况，如果病人要求保留子宫，也可以保留。如果有病变的，则可以切除。没有非常特别的定论。
　　如果病人比较年轻，我们可以做个骶前子宫固定术，年纪比较大的，可以做封闭手术保留子宫。总的来说，术式的选择要个体化。{NextPage}　　记者：盆腔器官膨出是盆底缺陷性疾病，传统的手术方式为切除膨出的组织加修补术，现在引进补片修护，改善了复发率等问题，但是对于术后的生活品质的提升有待于继续研究，请您谈谈您对盆腔器官膨出的治疗方式有何看法?
　　杨教授：为什么临床上会用到网片，是因为传统手术可能会复发，包括前壁的脱垂、后壁的膨出，顶端的缺陷，传统上的手术不到位或是病人本身组织的缺陷，如果再用自身组织去修复，有可能效果不是很好。对于严重的病例，我们还是加用网片的，毕竟可以减少复发。网片不能完全取代传统手术，比如放在阴道前后壁，但这还是不能解决阴道顶端的缺陷，骶棘韧带固定术、骶韧带的固定术、骶骨阴道固定术，光靠阴道放置网片不能解决所有的问题。现在一些厂家给我们提供网片的系统，使得我们的手术比较简单易行，标准化。因为有些传统手术要做到位，还是需要一定基本功，比如说骶棘韧带固定等，这些都需要一些特殊培训才能做得很好，做到位后才能减少阴道顶端的缺陷，有网片的系统，解剖标志清楚后，手术就会简单化。


　　记者：网上有评价说您是老年人尿失禁患者的福音，那您能给我们讲讲日常生活中怎样预防和缓解压力性尿失禁吗？老年人有什么需要更加注意的地方吗？
　　杨教授：对于比较轻型的，不需要做手术的病人，建议做盆底康复的训练，并且这种训练最好是从年轻的时候就开始，贯穿妇女一生，这样可以很好的预防尿失禁进一步的发展，包括做盆底的凯格尔运动，收缩阴道和肛门，收缩锻炼盆底肌。使病人达到一种条件反射，当有压力的时候盆底肌能很好的收缩，这样就达到控尿的作用。特别是分娩后的女性，有意识的去做这些运动，这是非常值得推广的。
　　除此之外，长期的慢性腹压增加，也会增加盆底的压力，有可能会导致脱垂，所以女性朋友应该从年轻的时候可以开始注意，尽量避免使腹压增加的动作，如搬重物、负重，防止大便干燥，防止慢性咳嗽等。

　　记者：您在绝经和骨质疏松相关问题上有很深的研究，也参与了2001年国家十五攻关课题中的 “性激素优化方案在预防骨质疏松中的作用”的子课题。其实，普通的患者很难将性激素和骨质疏松联系起来，这两者之间有什么样的联系呢？
　　杨教授：绝经后骨质疏松是和性激素的降低是有关系的，女性的和男性相比，骨质疏松发病率和骨折率在绝经后明显高于男性，主要是因为女性经历绝经期，绝经后，雌激素水平降低以后，骨质丢失就特别快，在雌激素的适应症中，首先是缓解更年期症状，提高生活质量，改善烦躁、焦虑的情绪，同时还能缓解泌尿系统的感染，萎缩性阴道炎，还有一个很好的作用是预防和改善骨质疏松，这是很定论的，在使用一段时间后，能明显降低绝经后妇女的骨折率。