[摘要]  本文通过对米非司酮配伍前列腺素药物终止早孕所致的不全流产及流产后出血的原因进行分析，从中找出如何根据用药者的个体差异及其他原因掌握清宫时机，并进行刮宫治疗的处理原则。

　　[关键词]  药物流产；出血；处理

　　米非司酮配伍前列腺素药物终止早孕，已成为避孕失败的补救措施之一。由于存在着用药者的个体差异及其他原因，使药物流产所致的流产不全、失败及如何掌握清宫时机等问题，成为妇科手术大夫所关注的焦点。我院自1998年12月~2008年12月共实施药物流产1570例，其中需刮宫者110例。现就药物流产后阴道多量出血致刮宫的治疗体会总结如下。

　　1  资料及方法

　　1.1  一般资料

　　1.1.1  年龄及早产史  110例中，年龄最小22岁，最大46岁；初孕妇1例，有分娩史69例，余40例均有1~4次负压吸宫或药物流产史者。

　　1.1.2  停经天数及B超检查情况  停经天数≤49d99例、51d3例、52d5例、53d3例，B超测量胎囊三径线均值为1.1cm×0.9cm×0.8cm~2.8cm×1.8cm×1.4cm.

　　1.2  给药方案

　　用药第1天清晨口服米非司酮75mg,第2天用法同第1天，于首次服米非司酮后48h空腹顿服米索前列醇600μg,1h后首次服生化汤丸2丸，以后每日3次，每次1丸，留院观察6h,胎囊排除后继续观察阴道出血情况；如服用米索前列醇后3h仍未排除胎囊，再加服600μg米索前列醇，对仍未排除胎囊且出血不多者，嘱其回家观察1周后务必就诊，此间如有组织物排出则需带来由医生确认。不论胎囊排出与否，如出血超过月经量均嘱其及时就诊。

　　1.3  评定标准

　　药物流产不全用药后已排出完整胎囊，随诊期间阴道出血量超过以往正常月经量一倍或出血时间超过15d,B超检查提示宫内组织残留。药物流产失败：用药后胎囊未排出，随诊期间亦无明显阴道出血或少量出血，经B超检查宫内仍有胎囊，子宫维持原状或继续增大，最终需用负压吸引终止妊娠者。{NextPage}

　　2  结果

　　2.1  用药后宫腔内组织物排出时间及出血情况

　　53例排出完整胎囊者，口服米索前列醇距宫腔内组织物排出时间为3~12h.宫内物排出至阴道多量出血时间最短为50h,最长22d,多为7d左右。出血形式主要表现为持续少量出血，至就诊前两天或当天阴道出血增多，总量较平时月经量增多1倍，B超均可见宫内强回声团或宫内光点密集增强，提示：宫内组织残留。另57例未排出胎囊者，在观察期间均有阴道淋漓出血，其中4例因用药后5d阴道出血多于月经量而就诊，刮宫时见胎囊堵于宫口处；其余53例在距用米索前列醇后7d复查B超，可见宫腔内存在胎囊，其中5例胎囊经线较前增大。

　　2.2  处理

　　110例患者均行刮宫术，刮宫率为7.01%（110/1570）。53例已排除胎囊者刮出物为较新鲜或陈旧性蜕膜组织；57例未排除胎囊者，刮出物为绒毛及胎囊，均经病例检查证实。术后给予宫缩剂及预防感染治疗，出血较多者给予输液治疗，经上述处理全部治愈并恢复正常月经。

　　3  讨论

　　不同剂量和用法的米非司酮配伍前列腺素制剂，其终止早孕的完全流产率已达90%以上，但仍有6%~10%的不全流产率和失败率[1],且存在药物流产后出血时间长的问题。本组刮宫率为7.01%,分析其出血原因主要有以下几点：（1）子宫收缩乏力及子宫位置：因个体差异使常规剂量的前列腺素类药物引起的宫缩不能将绒毛及蜕膜全部排除，则活性绒毛滋养叶细胞是导致出血的主要原因。药物流产排出胎囊后两周仍有月经量的出血亦与子宫过度屈曲有关，本组50例，占45.46%（50/110）在刮宫中发现子宫过度屈曲致蜕膜碎片排出不畅。（2）与前次妊娠的关系：有资料分析发现首次妊娠与两次妊娠以上比较在排出时间、流产后出血、复经时间前者较短[2].本组110例中109例有分娩史、负压吸宫史或药物流产史，可能是子宫内膜受过创伤，此次妊娠蜕膜生长不良，致妊娠组织粘连，增加不全流产机会。（3）米非司酮与孕酮受体结合后抑制孕酮对子宫的正常生物效能，此时体内缺乏孕激素影响，子宫内膜的分化及螺旋血管发育不良，引起出血持续时间长且量多[3].

　　药物流产者多出现出血时间较长，如何选择刮宫时机，或宫缩素及抗生素治疗常一时难以确定，从本文病例分析：对未排出胎囊者，服药后观察1周，如B超检查宫内仍有胎囊则尽早刮宫；对已排出胎囊者，如阴道出血持续时间长达10~14d,B超检查宫内有大小不等密度增强光带、光团，即考虑组织残留，应行刮宫术；此外，米非司酮降解后无对抗孕酮作用，残留的蜕膜易受孕酮的继续作用，造成较长时间的残留和出血，介于此原因，如在胎囊脱落后24h加服25~50mg米非司酮，可延长抗孕酮的作用，观察能否改变残留出血的问题。{NextPage}

　　参考文献

　　[1]乌毓明。米非司酮终止早孕的临床进展[J].实用妇产科杂志，1994,10（1）：6.

　　[2]黄美芳，吕小茵，苏永红。同剂量不同给药方法配伍米索前列醇终止早孕的临床观察[J].实用妇产科杂志，1995,11（2）：96.

　　[3]左常婷，王育华。米非司酮（Ru486）引起流产后大出血1例[J].实用妇产科杂志，1994,10（4）：216.