【摘要】目的探讨利用移植物的盆底重建手术的并发症及处理。方法收集2006年2月至2009年7月
北京大学第一医院妇产科行利用移植物的盆底重建手术的中重度盆腔器官脱垂患者176例的临床资料，分析其手术并发症及处理情况。结果①术中无并发症发生。②术后近期并发症发生率为2．27％(4／176)，其中1例(0．57％)泌尿系感染；1例(0．57％)臀下方大腿右侧深部血肿；2例(1．14％)便失禁。③176例患者中，共随访151例，术后远期并发症发生率为，35．76％。(54／151)。其中38例(25．17％)出现补片侵蚀，4例再次侵蚀；2例(1．32％)阴道抽痛；3例(1j 99％)大腿根部疼痛或不适；1例(o．66％)阴道中部粘连；3例(1．99％)尿道口疼痛；4例(2．65％)大便坠涨感及肛门不适；2例(1．32％)排便困难；1例(o．66％)会阴疼痛。④术后补片侵蚀与绝经、绝经年限、．是否合并糖尿病、手术时间、术中出血量及术后最高体温无关(P>0．05)，与年龄呈正相关(r=o．921，P=0．012)，侵蚀高发年龄为47～55岁及63岁以上。结论利用移植物的盆底重建手术有一定的术后并发症，选择手术方式时应综合考虑。

【关键词】女性盆底功能障碍性疾病；盆底重建术；手术并发症

　　盆底功能障碍性疾病是中老年女性的常见病。近年来，由于传统盆底手术的复发率较高，利用移植物进行阴道前后壁修补术、Prolift手术及在Prolift基础上进行改进的盆底重建手术等发展迅
速。改进盆底重建手术是利用补片修剪后进行的盆底重建手术，较Prolift手术花费少，所以在国内
开展得非常广泛。然而，取得较好手术效果的同时，新出现的并发症也逐渐引起重视。现总结本院
自2006年以来，利用移植物的盆底重建手术的并发症情况。

资料与方法

一、临床资料

　　自2006年2月至2009年7月于北京大学第一医院妇产科住院的盆腔器官脱垂患者中，行盆底重建手术者176例，平均年龄(64．60±11．92)岁(31～85岁)，其中压力性尿失禁合并盆腔器官脱垂者37例，单纯盆腔器官脱垂者139例。绝经前患者67例，绝经后109例，平均绝经年限(18．85土8．98)年(1～40年)，1例行绝经后激素替代3年。平均孕次(3．44±1．64)次(1～9次)，平均产次(2．49±1．35)次(O---9次)，平均难产次数(O．06±0．26)次(o～2次)，体重指数(BMI)24．60±3．88(16．4～37．7)。合并糖尿病20例，高血压64例，冠心病6例，脑梗塞史3例，甲亢2例，心律失常1例，肾病l例，哮喘1例，青光眼1例。盆腔器官脱垂者按POP—Q分期，子宫脱垂I期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期131例，Ⅳ期23例(其中子宫切除术后穹隆脱垂者8例，子宫次全切除术后2例)；阴道前壁脱垂I期8例，Ⅱ期32例，Ⅲ期120例，Ⅳ期16例；阴道后壁脱垂I期19例，Ⅱ期40例，Ⅲ期101例，Ⅳ期5例。

二、手术方式

　　176例盆底重建手术中，5例保留子宫，2例既往子宫次全切除患者同时行残存宫颈切除术，8例既往子宫切除史患者仅行盆底重建术，7例同时行阴式子宫切除加骶棘韧带悬吊术，154例同时行阴式子宫切除术。盆底重建手术包括Prolift手术8例，改进全盆底重建术109例，补片仅用于前路手
术者55例，后路补片手术4例(手术方法见文献[1]，补片为强生公司网片Gynemesh)。同时行尿道中段悬吊手术124例，其中40例采用强生公司的TvT一0吊带，其他均由补片修剪成1 cmX15 cm长条状代替。

三、围手术期处理

　　所有患者术前进行尿动力学检查，严重脱垂者将脱垂物人工回复后进行尿动力学检查。根据尿动力学检查结果决定手术方式。对有严重的急迫性尿失禁、非解剖因素造成的膀胱出口梗阻及逼尿肌无功能等情况不作尿道中段悬吊术。对于隐匿性压力性尿失禁，则同时行尿道中段悬吊术。术前对患者进行全面评估及POP—Q评分。对阴道薄、充血的患者，术前阴道局部使用欧维婷(E。)软膏2
周。术后常规抗生素预防感染。保留尿管5 d，拔除尿管后行残余尿量测定，残余尿量>100 ml则
再次留置尿管3 d，残余尿量合格后出院。残余尿量在50～100 ml者，出院后一周复测残余尿量。
自2009年1月起38例术后常规阴道使用E3软膏2周以上。{NextPage}

四、术后随访

　　术后随访3~42个月，平均随访时间(8．86士7．71)个月，观察患者的疗效和手术相关并发症等。

五、统计学方法

　　利用SPSS 12．0软件包进行统计，对于并发症发生的相关因素行Logistic回归分析，侵蚀发生率比较用卡方检验，P<o．05认为有统计学意义。

结果

一、手术时间、出血量及术中并发症平均手术时间(123．58±33．21)min(30～240 min)，术中出血量(182．88±96．42)ml(50~600 m1)。176例盆底重建手术中，无术中并发症发生。

二、术后近期并发症及处理

　　术后近期并发症发生率2．27％(4／176)，其中1例(o．57％)泌尿系感染，口服抗生素治愈；
1例(O．57％)臀下方大腿右侧深部血肿，经抗炎制动治疗后治愈；2例(1．14％)便失禁，术后1个月自愈。术后最高体温(37．68±0．49)℃(36．5～39．4℃)。

三、术后远期并发症及处理

　　176例患者中随访到151例，随访率85．80％。术后远期并发症发生率35．76％(54／151)，38例
(25．17％)补片侵蚀，其中13例无任何症状，仅查体发现，其他患者有阴道出血、分泌物增多等主
诉，经E3软膏阴道涂抹，再次复查大部分已不见补片，仍有补片暴露者及有症状的补片侵蚀均剪除
侵蚀的补片，仅4例在一次剪除补片后4～9个月又再次出现补片侵蚀，并再次取补片。2例(1．32％)
阴道抽痛，给予观察渐好转。3例(1．99％)大腿根部疼痛或不适，给予对症治疗后好转。l例
(O．66％)阴道中部粘连，分离粘连后阴道涂E3软膏治愈。3例(1．99％)出现尿道口疼痛，给予对
症治疗好转。4例(2．65％)大便坠胀感及肛门不适；2例(1．32％)排便困难，对症处理。l例(o．66％)会阴疼痛，对症治疗。

四、补片侵蚀的相关因素分析

　　补片的侵蚀与是否绝经、绝经年限、孕产次、体重指数、有无糖尿病、手术持续时间、术中出血量、术后最高体温等均无相关性(P>0．05)，网片的侵蚀仅与年龄相关(r=0．921，P一0．012)，
高发年龄为双峰型，分别为47～55岁及63岁以上。{NextPage}

五、术后使用雌激素软膏补片侵蚀发生率的变化

　　术后未使用雌激素软膏的患者138例，随访122例，发生侵蚀者33例，发生率27．05％；术后
患者使用雌激素软膏38例，随访29例，发生侵蚀者5例，发生率17．24％，术后使用雌激素后侵蚀
的发生率有下降趋势，但差异尚无统计学意义(P=0．274)。

讨论

　　盆腔器官脱垂是由于盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍所致，手术是主要的治疗方法。传统的手术方式多是将薄弱的组织反复加固，并不能真正提高对抗腹压强度的能力。因此，术后复发率
高[2]。近年来盆底手术有了较大的进展，应用移植物的盆底手术减少了复发率，但其手术并发症引起大家的关注。

一、补片侵蚀的发生率

　　盆底重建手术的并发症中，最常见的是补片侵蚀，本文其发生率平均为25．17％，而且补片侵蚀以阴道顶端和前壁多见。文献报道，前壁侵蚀的发生率约8％～24％，后壁侵蚀的发生率约为
6．5％～12．9％，而阴道顶端脱垂手术侵蚀的发生率从3．2％到40％不等。其发生率数据差异很大，可能与手术方式及所使用补片的不同有关[3]。

二、补片侵蚀的危险因素

　　关于补片侵蚀的相关危险因素的文献较少，可能和患者的年龄、是否雌激素缺乏、补片的类型和大小、手术方式、固定补片的方法，以及是否同时行其他手术等相关。Achtari等[4]提出手术者的经验和患者的年龄与补片侵蚀相关。Deffieux等Is]提出年龄大于70岁是阴道侵蚀的独立预测因素。Collinet等[6]指出同时行子宫切除术和倒T形阴道切开是补片侵蚀的高危因素，但还存在争议。本研究中手术者固定，不存在术者经验的差异，统计学分析也显示，补片的侵蚀与绝经、绝经年数、孕产次、体重指数、有无糖尿病、手术持续时间、术中出血量，术后最高体温等均无相关性，仅与年龄有关，而且高发年龄为双峰型，分析其原因可能为47～55岁患者大部分处于围绝经期，激素水平已经开始下降，阴道黏膜开始变薄，但这一年龄段性生活还比较活跃，一些患者术后过早性生活造成了补片的侵蚀，而63岁以上的患者由于绝经时间较长，雌激素水平进一步低下，阴道黏膜很薄，易发生侵蚀。本研究发现，术后常规使用雌激素软膏阴道涂抹2周以上，补片侵蚀的发生率较前有下降趋势，这也间接证实了雌激素缺乏是补片侵蚀的危险因素。

三、补片侵蚀的处理和预防

　　在研究中，出现补片侵蚀可以应用局部雌激素涂抹治疗、抗生素治疗及将侵蚀的补片剪除等，绝大部分患者均治愈，只有少数患者再次复发。这与文献报道的一致[7]。Khong等[8]报道了在阴道取补片失败后在腹腔镜下取补片的方法。目前未见既经济又实惠方法的报道。由于补片的侵蚀给患者造成了不适和疼痛，甚至造成感染或窦道形成等，影响了患者的生活质量。所以，尽量减少补片的侵蚀非常重要。Bako等[3]认为，将补片固定好，防止补片的皱褶、移动等能减少补片的侵蚀，另外，术中轻柔分离组织及尽量减少分离面、严密止血能减少血肿形成和细菌感染，术中严格消毒外阴、阴道、肛门部位覆盖无菌垫、围手术期抗生素的使用也能减少侵蚀的发生。补片的选择也很重要，Baessler等[9]指出如需选择补片治疗，建议选用单丝大孔的聚丙烯补片，在合成补片的安全性和有效性确定前，不推荐常规使用补片进行盆底重建手术。Collinet等[6]认为术中保留子宫及尽量减少阴道分离的面积可减少侵蚀的发生。本研究中，发现患者侵蚀后给予雌激素治疗，大部分补侵蚀的患者可治愈，说明术后雌激素的使用也是预防补片侵蚀的很好的方法。而且本研究近期的患者(2009年以后)术后常规雌激素治疗，侵蚀的发生率已有明显下降趋势。虽然统计学显示下降的程度与未用雌激素时相比无统计学意义，但进一步扩大样本量进行比较将证实这一结果。{NextPage}

　　另外，本研究中，盆底重建手术其他的并发症有泌尿系感染、血肿、大便失禁、疼痛、阴道壁粘连、肛门坠胀感等，其中疼痛包括阴道、大腿根部、尿道、肛门的疼痛，与文献报道的相似[3，10]。补片的侵蚀、皱缩及纤维化均可导致疼痛、性交困难和大便困难。后壁吊带手术可导致臀部或肛门疼痛。而将后壁的吊带取出后症状可改善[11|。本研究中患者的疼痛较轻，不影响患者日常生活。如果患者发生剧烈的疼痛，则是将补片或后路吊带取出
的适应证[11]。

　　综上所述，盆底重建手术是一种新型的手术方式，还缺乏安全性的长期随访结果，术后并发症发生率较高，主要为补片侵蚀及疼痛等，在选择手术方式时应综合考虑，选择适合患者的手术方式。

参考文献：略