胎盘植入是产科少见的严重并发症，绝大多数发现在妊娠晚期及足月分娩时，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或（及）在人工流产术中发生致命性大出血，甚至绒毛穿破子宫浆膜引起腹腔内出血、急腹症等。本文报道1例在人工流产术中大出血的早期妊娠胎盘绒毛植入的病例，我们现就其发生、临床特点及处理方法等进行探讨。剖宫产再次妊娠后阴道流血，刮宫术时发生难以控制的大出血时应考虑胎盘绒毛植入，所以剖宫产术是早期妊娠胎盘绒毛植入的高危因素。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　患者，35岁，孕4产l,因停经78d,不规则阴道流血1月余于2006年5月13日来我院就诊，检查示：尿hCG阳性，血hCG 15000U/L;B超检查提示："宫内早孕，胚胎存活".于当日下午3时在妇科门诊行人工流产术，术前探宫腔8.5cm,术中吸出含陈旧的绒毛组织约10g,术中大量出血，经用催产素（共90U）及阴道填纱后流血基本停止，出血量约500ml,当日下午4时40分急诊收入院。患者既往史：2000年曾因"孕足月、前置胎盘"行剖宫产术，2004年人工流产术1次。

　　1.2  入院检查

　　体温：37.5℃，脉搏：86次/min,血压：110/53mmHg.一般情况好，面色、口唇较苍白，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛。妇科情况：阴道无活动性出血，宫口稍松，宫颈正常，无抬举痛；宫体后位，增大如孕10周大小，质地软，轻压痛，活动；双侧附件无异常。B超检查提示：（1）子宫增大，宫内杂乱反射（官腔积血，组织残留）。（2）左侧卵巢可见。实验室检查：白细胞7.8×109/L,血红蛋白11.0g/L.

　　1.3  诊疗经过

　　入院后予静脉补液及抗感染治疗，输同型血400ml,19时30分患者感下腹胀痛明显。检查：下腹胀，稍隆起，下腹可扪及宫底，压痛明显，血压105/47mmHg,急行实验室检查：红细胞1.9×1012/L,血红蛋白60g/L,红细胞压积0.173,出血时间4min,凝血时间2min.妇科检查：子宫增大如孕13周，质地中，轮廓清楚，阴道后穹窿穿刺阴性。即于硬膜外麻醉下行清官术，宫腔深度13.5cm,吸出陈旧性积血，后为新鲜血液，无组织残留，宫腔轮廓清楚，宫颈下段前壁无附着感，出血不止，宫颈注射催产素20U未见效，即行剖腹探查术，见少许淡红色腹水，子宫增大如孕9周，质地软，外观轮廓完整，子宫前壁相当子宫峡部膀胱腹膜反折处见有瘀血，呈紫蓝色隆起，触及有空虚感，考虑为子宫手术瘢痕破裂出血，行全子宫切除术。手术顺利，失血约1000ml（包括清宫时出血），输血900ml.术后第7天腹部切口拆线，I期愈合。查血β-hCG阴性，胸部X线片提示心肺未见异常。

　　1.4  病理报告

　　子宫标本大体观：子宫峡部前壁肌层全层横裂，裂口宽度约达子宫峡部周径的50%,裂口周围组织瘀血、坏死，呈暗红色。子宫下段前壁妊娠，局部肌层全层破裂出血。镜下见：破口处子宫壁全层出血坏死，其上附着有绒毛组织、蜕膜组织及散在的滋养细胞，肌内血管壁周围有蜕膜样变性和纤维素样变性，子宫颈内口处亦可见出血、坏死及蜕膜组织，子宫体内膜则呈分泌期改变，未见蜕膜或绒毛组织。{NextPage}

　　2  讨论

　　胎盘绒毛植入是妊娠罕见的并发症，实际发生率很难统计，因为有一部分保守治疗的病例不能行病理检查而得不到明确诊断。绝大多数胎盘植入都是在足月分娩处理第三产程时才发现，早期妊娠发生胎盘植入更为罕见。本文报道1例并查阅近几年国内5例及国外9例的文献报道，其发生情况如下，其中6例停经后有阴道流血史；4例自发性子宫破裂，致腹腔内出血及休克，在剖腹探查术中诊断；10例人工流产或清官术时，发生难以控制的大出血，出血量达800~3500ml不等，包括4例第1次刮宫后持续阴道流血不止，第2次清宫时发生大出血；14例均行子宫切除术，妊娠部位在子宫下段，经组织学诊断为胎盘植入，14例病例均有1次以上的剖宫产史，与本例报道类似。

　　2.1  胎盘绒毛植入的临床特点

　　（1）剖宫产史：剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，其子宫瘢痕处常有子宫内膜的缺陷。本文报道及文献资料中的早期妊娠胎盘植入病例，均有1次以上的剖宫产史。胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数。

　　（2）停经后阴道出血：绒毛滋养细胞浸润子宫肌层，常可使局部血管破坏而发生出血。

　　（3）刮宫术时出现难以控制的大出血：由于滋养细胞及（或）绒毛的侵蚀，局部组织常发生出血和坏死，刮宫时易于损伤较大的血管而出血难止，常需行子宫切除手术止血。

　　（4）子宫穿破、腹腔内出血：由于胎盘绒毛浸润及穿透子宫浆膜层导致子宫穿破。

　　2.2  胎盘绒毛植入的处理方法

　　胎盘植入可发生致命性大出血，临床上多需子宫切除术才能奏效。文献中报道，早期妊娠胎盘植入的病例均最终行子宫切除。本例也予行子宫切除术以控制出血。保守性治疗或保守性手术治疗止血是否在一些病例中可行，有待于积累更多病例。

　　目前，我国剖宫产率增高，在早期妊娠时，胎盘绒毛植入的危险性将可能明显增高。因此，在人工流产术或刮宫术中如遇难以控制的大出血，特别是有剖宫产史及停经后有阴道出血情况者，要高度怀疑胎盘绒毛植入，及时作出相应的处理。