绝经后妇女保健

    1  绝经后妇女保健的意义女性占全球人口的55％，女性绝经年龄一般为45～55岁。随着社会的发展， 生活水平的提高，人类平均寿命明显延长，女性绝经后的中老年期约占整个生命的1/3[1]。而妇女在绝经后，由于卵巢功能衰退，雌激素减少，生殖器官及全身其他器官均发生一系列变化，极易发生心血管疾病，各种肿瘤及骨质疏松症等，严重地影响中老年妇女的健康及生活质量。我国中老年妇女的健康保健意识薄弱。多项调查表明，我国中老年妇女整体缺乏绝经后的保健知识，对绝经后可能出现的相关疾病所知甚少。90％以上的农村妇女认为绝经相关症状不是病，不需要治疗[23]；约50％的妇女不知道绝经后会出现骨质疏松症[4]。另有调查表明中老年妇女乳房及宫颈的普查率低，大约为25％[5]。因此，开展绝经后妇女保健工作，定期的普查、宣教，帮助中老年妇女认识绝经后可能出现的症状及疾病，积极的预防及治疗，对于提高中老年妇女的健康，改善她们的生活质量，有着重要的意义。

    2  绝经后妇女的临床表现[67]妇女绝经后由于卵巢功能衰退，雌激素减少，生殖器官及全身其他器官均发生一系列变化。

    2.1  围绝经期综合征  是指因雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱合并神经心理症状为主的综合征，多发生于围绝经期及绝经早期。主要表现为：①血管舒缩功能紊乱： 发生率为75％，表现为潮热、盗汗，是进入围绝经期的特征症状。②精神神经症状： 发生率为55％，表现为情绪不稳定、易激动，多言多语或焦虑不安，抑郁及记忆力减退，以及失眠健忘、食欲不振等。③心血管症状： 表现为心悸、胸闷，甚至假性心绞痛等症状，这些症状受精神因素的影响。通常体征少，心功能良好，心电图检查正常。少数患者出现血压波动，常为收缩压一过性上升，伴头昏、头痛、胸闷等。

    2.2  泌尿系统症状  雌激素可维持膀胱及尿道黏膜的功能，雌激素严重缺乏时，可引起萎缩性膀胱炎、尿道炎及尿道口肉阜，出现尿频、尿急、排尿困难等症状。由于尿道变短及膀胱张力减小，易引起张力性尿失禁。

    2.3  生殖系统症状  由于雌激素缺乏，引起外阴萎缩，阴道黏膜变薄变红，皱襞消失，上皮细胞内糖原减少，阴道分泌减少并呈碱性，继而出现阴道干燥、烧灼感，性交不快和性交困难，性交时易损伤阴道上皮，发生感染和出血。盆底组织松弛、萎缩，肌力减弱，易发生子宫脱垂及阴道前、后壁膨出，出现阴道下坠、腰酸、排便不畅或尿失禁等症状。

    2.4  骨质疏松症  多发生于绝经后5~10年，是女性特有的与绝经有关的疾病。妇女30~35岁骨质密度达高峰，≥40岁骨质吸收大于骨质合成，绝经后妇女骨量丢失加速，约每年丢失1％~3％。绝经最初3年丢失最快，≥65岁骨丢失逐渐减慢。美国几乎1／3 60~70岁的妇女及70％ ≥80岁的妇女患有骨质疏松症［1］。临床表现主要为骨痛、骨体变形，严重者发生骨折、瘫痪。

    2.5  心血管疾病（CVD）  绝经后CVD包括动脉粥样硬化（AS）及冠心病（CHD），是发达国家妇女死亡的主要原因，欧洲约为50％，美国为30％~40％[1]。绝经后妇女由于雌激素分泌减少，血胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低，因而动脉粥样硬化及冠心病的发病率显著增高。

    2.6  心理改变  绝经后妇女由于神经、内分泌失调，易情绪波动、多疑；由于感知能力、记忆力、认知能力减退，反应缓慢迟钝，丧失决断能力等，影响她们与家庭及社会的交往。加之中老年妇女可能面临退休，子女工作、成家，配偶重病或去世等家庭及社会的问题，常感孤独、失落，往往造成精神不振、情绪低落、抑郁，重者出现轻生念头及行为。

    2.7  老年痴呆  雌激素的降低还与老年性痴呆的发生有关。临床表现为：近期记忆减退，反应迟钝，计算力减退，认知困难及理解、思维、抽象、推理和判断障碍。随着病情的发展，出现性格和感情改变，逐渐变得自私、易怒、躁狂、放荡、冷酷、淡漠、抑郁、说谎、偷窃、不知温饱、外出走失等表现。晚期则出现大小便不能自理、步态改变、不语等，常死于肺炎、泌尿系统感染或褥疮等并发症。

    2.8  其他  皮肤变薄，弹性下降，易出现皱褶，皮脂腺分泌减少，毛发脱落、变细。体型改变，腹部及臀部增大。

    3  激素治疗（HT）补充雌激素能改善及治疗绝经后妇女的多种病症，对治疗围绝经期综合征、预防骨质疏松症均有很好的效果，特别是80年代发现雌、孕激素的联合用药，降低了单用雌激素替代治疗（ERT）增加子宫内膜癌的危险性，90年代激素替代治疗(HRT)被世界多国广泛应用。但是2002年7月妇女健康基础干预研究（WHI）的中期报道指出HRT增加了CVD及乳癌的发生，并因此中断了试验[8]，使广大患者及医务人员对HT产生了疑虑与困惑。近年来，基于对WHI结果的全面了解以及进一步分层分析从而对HT有了更为深入的认识，各国及国际绝经相关组织对HT达成了共识，一致认为HT是针对与绝经相关健康问题的重要医疗措施，并提出了HT应用指南[911]，中华医学会妇产科分会绝经学组于2006年5月对HRT临床应用指南进行了修订。修订稿将HRT改为HT。

    3.1  HT的适应证   ①绝经相关症状；②泌尿生殖道萎缩相关问题；③骨量减少、骨质疏松症。

    3．2  HT的禁忌证  ①已知、怀疑妊娠；②原因不明的阴道流血或子宫内膜增生；③已知或疑患乳腺癌或性激素相关的恶性肿瘤；④严重肝、肾功能障碍或6月内患有静脉或动脉血栓栓塞性疾病；⑤血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；⑥与孕激素相关的脑膜瘤。

    3.3  慎用情况  ①子宫肌瘤；②子宫内膜异位症；③未控制的糖尿病、严重的高血压；④有血栓栓塞性疾病史和(或)有血栓形成倾向；⑤胆囊疾病、偏头痛、哮喘、癫和高泌乳素血症；⑥乳腺良性疾病；⑦乳腺癌家族史。{NextPage}

    3.4  HT方案及其选择

    3.4.1  单用雌激素：结合雌激素(倍美力) 03～0625 mg/d，或戊酸雌二醇(补佳乐) 1～2 mg/d，或尼尔雌醇(维尼安) 每2周1～2 mg，连续用药。仅用于子宫切除患者。

    342  雌、孕激素合用：①周期序贯法：雌激素20～22 d，后10～12 d＋孕激素。如倍美力 03～0625 mg/d，或补佳乐1～2 mg/d，用20～22 d，后10～12 d加用安宫黄体酮 4~5  mg/d。用于绝经过渡期或绝经2～3年内患者，模仿正常月经周期。②连续联合法：雌激素＋孕激素连续用药。如倍美力 03～0625 mg/d，或补佳乐1～2 mg/d，加用安宫黄体酮 2~4 mg/d。用于停经＞4年的患者，无月经来潮，用药6月内可能有少量突破性出血，1年以上出血停止，依从性较好。

    343  雌、孕、雄3种激素合用：替勃龙(利维爱、紫竹爱维) 125～25 mg/d。分子结构为7甲基异炔诺酮,在体内代谢后具有雌、孕、雄激素3种激素活性，有组织选择性作用，可改善围绝经期症状，增加骨量，增加性欲，对子宫内膜、乳房作用弱，无月经来潮，对绝经后妇女依从性较好。

    344  选择型雌激素调节剂(SERM)的应用：雷诺昔酚(易维特)，植物雌激素(大豆异黄酮) 为选择性雌激素受体调节剂，可增加骨量，而对子宫内膜、乳房作用弱，但不能缓解围绝经期症状，主要用于预防及治疗骨质疏松症。

    35  应用HT的注意事项

    351  治疗前根据病史、妇科检查、乳房检查、B超了解子宫内膜厚度及血液生化学检查等判断有无适应证及禁忌证，有适应证无禁忌证时建议应用，并获得患者知情同意。

    352  根据是否有子宫、患者年龄、绝经年限，建立个体化的用药方案。并综合考虑治疗目的和风险，使用达到防治目的的最低剂量，减少不良反应及风险。

    353  定期进行妇科检查、乳房检查、B超检测子宫内膜厚度，血液生化学检查及骨量测定，以了解不良反应及疗效，评估风险/受益的变化，确定是否继续使用或需调整用药方案。

    354  主张早期用药，即在卵巢功能减退并出现相关症状时即可以应用。用于缓解绝经相关症状时，可针对症状及其程度，短期应用，通常1~3年。用于相关退化性疾病的预防，需长期使用，一般需坚持5年以上。在随访中仍有适应证，而无禁忌证者，可继续使用，不必停药。

    4  绝经后妇女自我保健[67]

    41  合理营养  妇女绝经后新陈代谢功能下降，雌激素水平下降，脂代谢、糖代谢受影响，要求低热量、低糖、低脂肪、低盐、高钙、高维生素、高优质蛋品的饮食，多食素菜、水果。避免酗酒、吸烟。

    42  适量运动  运动可以保持体力、脑力协调，消除疲劳，预防疾病；运动可以减少骨钙丢失，增加骨骼强度，并能增加维生素D的合成，预防骨质疏松症的发生；运动还有利于维持体质量，防止肥胖，减少心血管疾病的发生。运动项目包括户外步行、爬山、跑步、骑车、游泳、保健操、太极拳等。

    43  充足睡眠  睡眠可以消除疲劳，使机体产生新的活力，提高免疫力，抵御疾病。每日23：00至次晨4：00是人体细胞坏死与新生最活跃的时间，此时睡眠不足，细胞新陈代谢就会受到影响，人体会加速衰老。

    44  增加钙及维生素D的摄取  绝经后妇女每日钙的需要量为1 200~1 500 mg，维生素D的需要量为400~500 mg。适量补充钙及维生素D，并多食牛奶及豆制品是防治骨质疏松症的重要措施。

    45  保持外阴清洁，预防泌尿生殖系统感染。进行肛提肌的锻炼，以加强盆底组织的支持力，防止生殖器官脱垂及张力性尿失禁。

    46  绝经后6月至1年应取出宫内节育器。重视绝经后阴道流血，一旦出现，速到医院就诊。

    47  此时期是乳癌、宫颈癌等妇科肿瘤及CVD的高发年龄，应学会乳房自我检查，定期进行妇科及全身检查。积极防治高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病。

    48  积极参加家务劳动，参与社会活动，保持乐观情绪；勤用脑，不断学习新知识，接受新信息，促进脑神经细胞代谢，延缓脑老化。

    49  在医师的指导下，正确地使用HT。总之，我国中老年妇女的保健意识较低，加强对中老年妇女的保健教育，医学常识的普及，提高她们对绝经后各种症状及疾病的认识极为重要。对中老年妇女定期进行妇科及全身普查，早期预防及治疗是妇女保健的重要手段。另外，家庭及社会对于中老年妇女应该给予理解、关心和帮助，开展多种社区活动，以使她们晚年生活过得健康、充实、愉快。