【摘要】  目的 探讨未绝经妇女子宫良性病变保留附件新型手术的效果。方法 将82例良性子宫病变病人随机分为2组，对照组（46例）行筋膜内全子宫切除术，研究组（36例）行保留附件的新型手术，比较两组术中出血量、手术时间、术后病率。两组分别于术前、术后1个月、6个月、1年、2年测定血清性激素水平，比较两组术前、术后卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雄激素(T)、泌乳素（PRL）、雌激素（E2）、孕激素（P）的变化。结果 两组手术时间及术后各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组术后1、2年E2水平与术前比较差异有显著性（F=9.635,P<0.05）。研究组术前、术后FSH、LH、T、PRL、E2、P等6种激素比较，差异无显著意义（P>0.05）。结论 保留附件的新型手术方式是45岁以下未绝经妇女子宫良性病变安全、可靠、损伤小、对内分泌影响最小的手术方式。

　　【关键词】  子宫切除术 子宫疾病 卵巢功能试验 性腺甾类激素

　　随着生活水平的提高，提高妇女生活质量，减少绝经期综合征，成为目前研究的热点。我们对子宫良性病变传统的手术方式进行改良，采用保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术，探讨该术式对内分泌的影响，现将结果报告如下。 

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    2002年7月～2003年12月，选择因子宫良性病变需行子宫切除（保留附件）、未绝经、45岁以下妇女82例，年龄38～45岁，平均（41.3±3.5）岁。术前细胞学检查排除宫颈恶性病变，有阴道不规则流血者行诊断性刮宫术，排除子宫内膜病变；手术中发现内膜异常送快速病理冷冻切片检查，排除子宫内膜恶性病变。其中子宫肌瘤72例，单纯子宫肌腺瘤8例，功能性子宫出血病人2例。随机分为两组，对照组46例，研究组36例。两组病人一般资料差异无显著性。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  研究组 

　　采用保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术。在硬膜外麻醉下，于耻骨联合上2 cm处切长约8～10 cm横切口，切开皮肤、皮下脂肪及腹直肌，钝性分离腹直肌及腹膜；详细探查盆腔、腹腔各脏器情况，特别是子宫及双侧卵巢。显露子宫，于子宫峡部放置橡皮止血带以阻断子宫血供（同时也可于宫体注射缩宫素10 U）。用高频电刀或手术刀于宫底两侧角之输卵管峡部内侧1 cm处纵行切开子宫侧壁（至少保留1 cm厚）至峡部，保留子宫动脉上行支。用10可延迟吸收缝线或肠线行2～3次半荷包缝合，两侧保留宫壁。去除止血带，提拉中心部位宫体，于子宫峡部水平筋膜下用高频电刀旋切宫颈（向上牵提子宫体，电刀依次向下旋切）至宫颈阴道部（包括全部宫颈靡烂面），切除宫体中心部分及宫颈管黏膜（包括鳞柱状移行上皮），保留子宫动脉下行支。碘附棉球消毒宫颈与阴道，用10可吸收缝线连续缝合宫颈阴道部创面，不剪线，继续环绕宫颈管套创面作螺旋式缝合，拉紧缝线，使宫颈管套闭合不留残腔，从而成实性宫颈。将两侧保留子宫动脉上行支之子宫侧壁对合，用10可吸收缝线或肠线连续对应缝合两侧宫体侧壁，从而成形实性细长小宫体。注意缝针避免绕达侧壁小动脉上行支部位，以防缝扎。用7号丝线贯穿缝合以缩短圆韧带，使子宫保持前倾位，预防附件脱垂盆底，必要时将卵巢固有韧带单独悬固于同侧小骨盆缘盆壁腹膜，使漏斗韧带平卧时处于水平位且血管无扭曲。余下的一侧宫侧壁经半荷包缝合止血带，缩短圆韧带将半侧宫壁创面贴附于同侧膀胱外侧盆壁周边与腹膜固定。对侧附件残端悬固于圆韧带断端处。

　　1.2.2  对照组 

　　麻醉、开腹、探查方法同研究组。用扣克钳于子宫角部钳夹、切断、缝扎双侧圆韧带，钳夹、切断、缝扎双输卵管峡部及卵巢固有韧带，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱与直肠，依次钳夹、切断、缝扎子宫动脉、双侧主韧带、骶韧带，开放式切下子宫，常规缝合阴道残端。

　　1.3  观察指标

    比较两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后病率。分别于术前及术后1个月、6个月、1年、2年月经第3～7天，检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（E2）、泌乳素（PRI）、孕激素（P）、雄激素（T）水平。{NextPage}

　　1.4  统计学处理

    应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，数据间比较采用卡方检验、t检验、方差分析。

　　2  结 果

　　2.1  两组术中出血量、手术时间等指标比较

    两组术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 研究组3例术后出血，对照组4例，均发生在术后7 d内,均为少量血性分泌物。见表1。表1  两组术中出血量、手术时间等指标比较（略）

　　2.2  对照组手术前后血清激素水平的变化

    对照组E2术后1、2年与术前比较差异有显著性（F=9.635,P<0.05）。FSH、LH、PRL、T、P水平术后1月、6月、1年、2年与术前相比，差异无显著性（P>0.05）。见表2。表2  对照组手术前后血激素水平比较（略）

　　2.3  研究组手术前后血清激素水平的变化

    研究组术前、术后FSH、LH、T、PRL、E2、P等6种激素水平比较，差异无显著性（F=0.150～2.220,P>0.05）。见表2。表3  研究组手术前后血激素水平比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  子宫良性病变保留附件新型手术设计的由来及其临床意义

    卵巢是女性重要的生殖内分泌器官，具有生殖和内分泌功能，在下丘脑和垂体促性腺激素的作用下周期性出现卵泡发育、成熟和排卵。子宫不仅是性激素的靶器官，能在卵巢分泌的甾体激素的作用下周而复始地月经来潮，且子宫本身也能分泌几种激素和生物活性物质，对卵巢功能进行调节。子宫分泌的激素如前列腺素、松弛素、泌乳素以及细胞因子和酶类等，参与全身和局部生殖生理及病理过程[1]。卵巢与子宫两者在解剖上和功能上有密切联系，相互作用，相互影响。孙宝治等[2]的研究结果显示，绝经前切除子宫，无论是保留双侧或单侧附件，其术后2年卵巢功能衰竭者占34％，5年为42％。 WASTON等[3]研究结果显示，小于45岁行切除子宫保留卵巢术妇女中，30％术后2年出现绝经期综合征，术后4年出现绝经期综合征者增至50％，提示术后时间越长，卵巢功能衰竭的发生率越高。早在1987年，SIDDLE等[4]研究表明，子宫切除妇女卵巢功能衰竭的年龄较自然绝经妇女早4年。提示卵巢和子宫在功能方面相互影响。

    卵巢与子宫均接受双重动脉血液供应，子宫的血供来自子宫动脉及卵巢动脉的子宫支；卵巢的血供来自卵巢动脉及子宫动脉上行支的卵巢支，并且子宫动脉的卵巢支供血占卵巢血供的50％～70％以上。全子宫切除术后，卵巢的大部分血供丧失，从而使卵巢血供的微循环遭到破坏，卵泡不能正常发育，即使卵巢发育、排卵，而产生的性激素因循环障碍而不能正常向外输送，久而久之，保留的卵巢功能衰退。为了保证卵巢血供不因子宫切除遭到破坏，1995年刘新民等[5]开展了创新型保留子宫内膜的手术，2003年又开展了保留子宫动脉上行支及子宫内膜的手术[6]，从而使卵巢的血供保持了其原有的自然状态，随访显示术后妇女能顺利度过到自然绝经年龄。在其启发下，我们对绝经前子宫良性病变需行全子宫切除保留卵巢者，采用同样方式保留子宫动脉上行支以保留附件。

    另外，目前子宫良性病变最佳术式为筋膜内子宫切除术。此术式不必剥离下推膀胱，于峡部水平用高频电刀筋膜下（筋膜内3～5 mm）旋切子宫颈管黏膜（包括鳞柱状上皮移行部）而切除子宫颈。此术式与筋膜外全子宫切除术不同，子宫主、骶韧带全部保留，可不下推膀胱等，从而使手术变得简易、安全，电刀旋切宫颈基本不出血，不仅不会损伤输尿管和膀胱，而且不会损伤盆底相关的支配神经，最大程度减少了对盆底组织的损伤破坏，保留了盆底的支持功能，避免了全子宫切除术后可能发生的阴道穹隆脱垂、膀胱尿道或直肠膨出；切除子宫颈鳞柱状上皮移行部，可避免术后发生宫颈癌的可能；阴道长度不受影响，新形成的小宫颈对术后病人的性生活质量几乎无影响。因此，筋膜内子宫切除术是创伤相对较小，安全，并发症少，有利于病人术后恢复的最佳子宫切除术。{NextPage}

　　3.2  保留附件的新型手术是保留卵巢的最佳术式

    卵巢与子宫在解剖上相毗邻，两者均接受双重血供。研究结果显示，卵巢血供50％～70％来自子宫动脉卵巢支，其卵巢的血供有4种类型[7]，前两种由子宫动脉与卵巢动脉于输卵管系膜内吻合形成袢状，分别占卵巢血供的72.5％、13.7％；第3种类型主要是由子宫动脉上行支供应，占10.0％，如果遇此型，全子宫切除后则卵巢丧失血供，必致卵巢术后衰竭；而第4种类型，卵巢血供来自卵巢动脉占3.8％，此类型在子宫切除术后，卵巢血供似乎不受影响，但其所占比例太少。BORELL和FEMSTREM的研究显示，卵巢动脉的分布变化很大，有时卵巢和输卵管的血供全部来自卵巢动脉，有时所有的血供都来自子宫，而子宫切除结扎双侧子宫动脉，卵巢要维持正常的持续的功能是不可能的[8]。CICINELLI等[9]研究显示，子宫动脉与卵巢动脉的吻合区域在距离子宫角大约1～2 cm处，并且随着月经周期的变化发生生理性移行，卵泡期吻合区移向宫体部，更多的子宫组织的血供来自卵巢动脉，子宫的静脉血一部分回流入子宫静脉，另一部分在子宫两侧相互交织形成静脉血管丛与卵巢动脉相伴随。提示行全子宫切除保留附件术时要特别注意手术技巧，远离“吻合区”，尽可能使卵巢血供不受或少受影响。JANSOU等[10]研究显示，子宫切除保留卵巢者卵巢血供下降52％～89％。这就是全子宫切除尽管保留卵巢（一侧或双侧），术后或早或晚会出现卵巢功能衰竭的原因所在。
   
　　保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术可完全避免解剖上的损伤，保持病人原有解剖的自然状态，筋膜内切除子宫，不会损伤子宫卵巢吻合区，可避免全子宫切除手术的弊端。本文结果显示，研究组手术前后FSH、LH、 E2、PRL、T、P无显著改变，而对照组子宫切除术后E2下降，并且随时间的推移，其下降程度越来越明显。因此，可以认为保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术是子宫良性病变切除子宫保留附件（卵巢及功能）的最佳方式。当然，还要注意手术操作技巧，如术毕缩短圆韧带保持子宫前位，或同时悬吊固定卵巢处于平卧位水平状态，避免漏斗韧带血管扭曲使血流畅通无阻，以长时期保持卵巢正常功能。

　　3.3  手术适应证及需要注意的问题

    凡子宫良性病变需保留附件的病人均可行保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术，如子宫肌瘤、药物治疗难以奏效的功能性子宫出血，或子宫内膜单纯增生、复合增生或轻、中度不典型增生药物治疗不逆转者，某些局灶性腺肌瘤或宫体部局限性腺肌病等。上述疾病均为该术式的适应证。

    保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除手术应注意以下问题：①特殊部位的肌瘤如宫颈、峡部、阔韧带肌瘤，严重的盆腔粘连以及严重的子宫腺肌病无正常肌层者均不适用此术；②本组病例术前虽常规行宫颈涂片检查，但由于受住院时间等因素的限制，术前未将内膜活检作为常规检查，此为不足之处；③术后肌瘤复发问题：理论上讲，手术切除了易发生肌瘤的大部分宫体，仅保留两侧宫侧壁，但由于肌瘤发生的种子学说，年龄较轻的病人需要注意复发的可能性，术后需更长时间的随访。