病  因
    
　　引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常占，占产后出血总数的70％～80％。①子宫收缩乏力：影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。②胎盘因素：有胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘、胎膜残留。③软产道裂伤：子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。④凝血功能障碍：这种情况较少见，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等。后者常因重度妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。
    
　　失血量的估计
    
　　由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少，实际产后出血发生率可能更高。
   
　　称重法：分娩后敷料重(湿重)-分娩前敷料重(干重)=失血量。
    
　　面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每1cm2为1ml计算失血量。根据失血性休克程度估计失血量：休克指数=脉率/收缩压。
    
　　休克指数=0.5，为血容量正常。休克指数=1，失血量10％～30％(500～1500ml)。休克指数=1.5，失血量30％～50％(1500～2500ml)。休克指数=2.0，失血量50％～70％(2500～3500ml)。

　　临床表现及诊断
    
　　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及感染。临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，明确病因及时处理。
    
　　子宫收缩乏力为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等，出血多为间歇性阴道流血、血色暗红，有血凝块。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。
    
　　胎盘因素：胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；胎盘嵌顿时在下宫下段可发现狭窄环。
    
　　软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。{NextPage}
    
　　抢救程序
    
　　全身治疗：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。
    
　　胎盘因素出血的处理：若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，行人工徒手剥离胎盘。徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下或待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
    
　　子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法。助产者一手戴手套伸进阴道并向上挤压宫体，另一只手放在腹部宫底部一方，与阴道内的手相对应压迫子宫。应用宫缩剂，缩宫素10U，肌肉注射；缩宫素20U加入5％的葡萄糖液体中静滴(常规速度为250ml/小时)；麦角新碱0.2mg肌肉注射或宫体注射(心脏病、高血压患者禁用)。米索前列醇600μg顿服或一次性肛门塞入；前列腺素E2a 250μg肌肉注射，最大剂量为2mg(哮喘、心脏病患者禁用)。用手术卵圆钳将无菌不脱脂纱布条填入宫腔内，以刺激子宫收缩并压迫止血，填塞时应从宫底部填塞起，均匀且应填紧，阴道上段也要填满。24小时后取出全部填塞纱布条，取出前应先肌肉注射催产素10～20U，要注意无菌操作，用广谱抗生素预防感染。结扎盆腔血管止血有结扎子宫动脉上行支、结扎髂骨动脉、B-lynch缝合法及各种垂直子宫压迫缝合法止血。髂内动脉栓塞术因受条件限制，山区少用。切除子宫用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效，不具备栓塞条件，对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时，挽救正在出血的产妇的生命，在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术或全切术。
    
　　软产道裂伤出血的处理：及时准确地修补、缝合宫颈、阴道、会阴的裂伤可有效地止血，并防止发生血肿。
    
　　凝血功能障碍出血的处理：其原则为祛除病因，纠正休克，如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇应积极止血，针对病因治疗，若发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。
    
　　预防产后出血
    
　　重视产前保健，正确处理各产程，积极消除诱因，加强产后观察。妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，以及时对可能发生产后出血的高风险患者的识别。分娩期第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必须时给予镇静剂以保证产妇的休息。第二产程严格执行无菌技术；对高危妊娠产妇建立静脉通道；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切术；按照分娩机转接生；胎儿前肩娩出后立即肌注或静脉滴注催产素，以加强子宫收缩，减少出血。第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。正确估计出血量胎儿娩出后，立即将集血器置于产妇臀下，收集阴道出血。产后期产后2小时内，密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。督促产妇及时排空膀胱。协助早期哺乳。对可发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅。